Antisépticos orales. Riesgo del empleo crónico de enjuagues orales antisépticos para la salud oral y general.
 Señal de advertencia. |
Los enjuagues orales a lo largo de la historia.
Los enjuagues orales se han utilizado, al menos, desde hace dos mil años. Estos sirven para transportar sustancias químicas activas en un medio líquido. Se sabe que ya en el 2700 a.C., en China, se empleaban enjuagues de agua salada para tratar afecciones gingivales. Además, se han encontrado referencias en la literatura griega, egipcia y romana sobre el uso de agua salada para fines similares.
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| Contribuyendo con el negocio familiar. |
Se sabe que los romanos utilizaban orina portuguesa para realizar enjuagues orales, especialmente en niños y bebés. La práctica fue tan popular que, en algún momento, el emperador Nerón impuso impuestos a su comercio. Si esta costumbre perdurara, es probable que el gobierno actual de España también hubiera gravado su venta. Se creía que el amoniaco de la orina desinfectaba la boca y blanqueaba los dientes, y la orina siguió siendo un enjuague bucal común hasta el siglo XVIII.
Hipócrates, considerado el padre de la medicina (450 a.C.), y cuyo juramento aún es recitado por los médicos en casi todas las facultades del mundo —similar a cómo los políticos españoles juran lealtad al rey y a la Constitución—, recomendó una mezcla de sal, vinagre y alumbre para mejorar la higiene bucal.
A lo largo de la historia, la gente ha buscado diversas soluciones para la higiene oral, utilizando no solo orina, sino también productos como sangre de tortuga, mezclas de bayas, hojas de menta, vinagre, e incluso bebidas alcohólicas, entre muchos otros. Fue el dentista Miller, con conocimientos en microbiología, quien sugirió por primera vez el uso de enjuagues antimicrobianos con compuestos fenólicos para combatir la inflamación gingival, marcando así el comienzo de la era química de los antisépticos orales. Además, a Miller se le atribuye la teoría que vincula la caries dental con los ácidos producidos por ciertos microorganismos orales (1830).
La microbiota oral. La gran víctima del uso crónico de enjuagues oral antisépticos.
A menudo, los términos microbioma y microbiota se usan indistintamente, pero tienen significados diferentes. El microbioma se refiere al conjunto de genomas de todos los microorganismos presentes en un entorno determinado, es decir, la recopilación de su material genético (ADN y ARN). En cambio, la microbiota hace referencia a los microorganismos específicos que habitan en un entorno particular.
La microbiota incluye diversos microorganismos, como bacterias, virus y hongos. Dado que su composición varía según la ubicación dentro del cuerpo de cada persona, es fundamental especificar siempre el lugar del que proviene la microbiota al referirse a ella.
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| Microscopio de A. Leeuwenhoek |
La microbiota oral fue el primer ecosistema microbiano reconocido. Anton van Leeuwenhoek, considerado el padre de la microbiología, la describió en 1863 al observar bacterias en su propio sarro dental con un microscopio que él mismo construyó. Sorprendido por su hallazgo, llamó a estos microorganismos animálculos y, en un experimento rudimentario, intentó eliminarlos bebiendo té hirviendo, comprobando así que el calor los mataba.
Actualmente, se sabe que la microbiota oral humana está compuesta por aproximadamente 770 especies de microorganismos. Estos se distribuyen en distintos hábitats dentro de la cavidad bucal, dependiendo de factores como la concentración de oxígeno, la disponibilidad de nutrientes, la temperatura y las características anatómicas. Además, se ha identificado la colonización bacteriana en células de la mucosa oral, lo que demuestra la complejidad de este ecosistema esencial para la salud.
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Idealización de los diferentes microorganismos de la microbiota oral. |
En realidad, es difícil saber si algunos de estos hongos realmente forman una parte constitucional de la microbiota oral o si se han localizado en ella como sujetos pasajeros procedentes del ambiente. En cualquier caso, los hongos establecen relaciones complejas con las bacterias de la boca.
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No hagas uso crónico de los antisépticos orales |
En resumen, la microbiota oral es un microecosistema complejo, cuyo equilibrio no solo influye en la salud bucal, sino también en la salud general, como veremos más adelante. La mayoría de estos microorganismos mantienen una relación simbiótica con el huésped, proporcionando beneficios mutuos. Entre ellos, su capacidad para impedir que especies patógenas se adhieran a las superficies mucosas, evitando así infecciones.
Dicho de otro modo, si queremos preservar la salud, debemos garantizar el equilibrio de este ecosistema y evitar alterarlo con el uso indiscriminado de enjuagues antisépticos. Su estabilidad es clave no solo para prevenir enfermedades dentales y de las encías, sino también para el bienestar general del organismo.
Base y fundamentos del uso de enjuagues orales.
Los enjuagues orales son una forma eficaz de aplicar productos químicos activos a toda la superficie bucal. Son populares debido a su facilidad de uso, capacidad para reducir la biopelícula y su efecto refrescante en el aliento. Es importante diferenciar entre el uso de enjuagues sistemáticos con antisépticos como parte de la higiene oral diaria y aquellos recomendados puntualmente para tratar afecciones infecciosas orales o como complemento en cirugías bucales.
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| Funciones de la microbiota oral. |
En cualquier caso, la biopelícula bacteriana adherida a la superficie dental es el principal factor causal de la gingivitis. Controlarla es clave para prevenir la caries y las enfermedades periodontales. Sin embargo, la acción patogénica de la biopelícula no puede desvincularse de los factores de riesgo asociados. Por lo tanto, las estrategias preventivas deben abordar toda la ecuación patogénica, que incluye factores genéticos, socioeconómicos, demográficos, iatrogénicos y conductuales.
La acumulación de biopelícula sobre los dientes provoca una reacción inflamatoria, que da inicio a una serie de eventos biológicos, clínicamente reconocidos por síntomas como enrojecimiento, hinchazón, sangrado de las encías y, a veces, dolor. Si no se trata, la gingivitis puede progresar a una lesión más profunda, provocando la pérdida de soporte dental, lo que lleva a la periodontitis y, en última instancia, a la pérdida de dientes.Los enjuagues orales se emplean porque el cepillado dental no alcanza bien la biopelícula interproximal, permitiendo que los enjuagues transporten sustancias químicas que la controlen. Sin embargo, el uso de irrigadores orales y cepillos interproximales junto con un adecuado cepillado puede reducir eficazmente la biopelícula sin enjuagues antisépticos.
Ningún antiséptico oral actúa selectivamente contra las bacterias de la biopelícula. Aunque los enjuagues alcanzan áreas inaccesibles, tienen escasa penetración en el surco gingival. En resumen, son una bomba química que destruye parcialmente las biopelículas, favoreciendo el crecimiento de bacterias potencialmente dañinas al eliminar las simbióticas. Esto aumenta la disbiosis, lo que perjudica la salud. Contrariamente a lo que se cree, eliminar "el 99.9% de los gérmenes" no previene la caries. La prevención está en eliminar la biopelícula mecánicamente mediante el cepillado, no en destruir químicamente todas las bacterias.
La microbiota oral también es esencial para la remineralización natural de los dientes. Destruir todas las bacterias, buenas y malas, provoca disbiosis, comprometiendo la integridad del esmalte y favoreciendo las caries. La saliva, otro componente clave, se reduce con los enjuagues orales y ayuda a desorganizar las bacterias causantes de caries, mientras deposita minerales y transporta inmunoglobulinas que combaten infecciones.
El objetivo del tratamiento de la gingivitis es restaurar el equilibrio entre el tejido periodontal y su entorno microbiológico, controlando la biopelícula y los factores de riesgo sin alterar la microbiota oral. Los enjuagues que buscan "eliminar la biopelícula" no logran esto, ya que alteran la microbiota y pueden contribuir a problemas de salud general.
Principales enjuagues bucales comercializados.
Para comprender cómo funciona y afecta la microbiota oral el uso sistemático de antisépticos orales, hay que hacer una breve referencia a dos elementos destacados en la comercialización de los antisépticos orales para resaltar su eficacia antimicrobiana; que son la sustantividad y biodisponibilidad en la cavidad oral.
La sustantividad se refiere a la capacidad de mantener en el tiempo los efectos antibacterianos y liberar gradualmente el agente químico durante un período prolongado de tiempo con actividad química antimicrobiana persistente y efectiva. (El mismo fundamento de los venenos residuales de los mata cucarachas).
Uno de los químicos más estudiados es la clorhexidina (CHX), que tiene 12 horas de permanencia (con dos enjuagues al día es suficiente para que no quede como se dice en mi país de origen, "ni títere con cabeza"). La sustantividad de un agente anti-biopelícula y su eliminación de la cavidad oral está determinada por la tasa de disociación del producto activo de los sitios receptores, la composición salival y la velocidad de flujo salival.
En el mar de los enjuagues orales existe una gran cantidad de depredadores de la microbiota lo que hace imposible revisarlos todos en el marco de un artículo que necesita ser breve. Los enjuagues se han hecho tan populares y son un negocio tan rentable, que hay tantos tipos y combinaciones de sustancias incorporadas en las formulaciones comercializadas que es imposible analizarlas todas. Por ello, nos centraremos en las dos aprobadas por la FDA, y que, además, son las que los estudios comparados sitúan como las más efectivas en cuanto al control de las biopelículas orales. No obstante, existen otras sustancias químicas que se presentan solas o en formulaciones.
Soluciones de clorhexidina.
La clorhexidina (CHX) es el líder indiscutible entre los antisépticos orales. Es el agente químico más estudiado, eficaz y utilizado en el campo de la higiene bucal. La clorhexidina es activa frente a una amplia gama de organismos, incluidos bacterias grampositivas y gramnegativas, anaerobios facultativos, aerobios, levaduras y algunos virus lipofílicos. Su efectividad es notable contra la biopelícula supragingival, aunque su eficacia disminuye en presencia de materia orgánica, lo que la hace menos efectiva en áreas subgingivales, donde la concentración de proteínas séricas es alta.
La CHX tiene una sustantividad de entre 8 y 12 horas, lo que le permite permanecer más tiempo en la boca que otros enjuagues bucales. Fue investigada por primera vez hace más de 50 años y, hoy en día, sigue siendo uno de los antisépticos tópicos orales más utilizados. No se han reportado efectos adversos por ingerir pequeñas cantidades, ya que se absorbe mínimamente en el tracto gastrointestinal y se excreta principalmente en las heces. Se recomienda realizar el enjuague al menos 30 minutos antes de cepillarse los dientes, ya que el lauril sulfato de sodio, un componente espumante presente en las pastas dentales, puede disminuir la eficacia de la clorhexidina.
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| Tinción amarillenta por el uso prolongado de enjuagues de clorhesidina al 0,2 %. |
Los ensayos en humanos a largo plazo han demostrado que los enjuagues de clorhexidina al 0,12% dos veces al día son efectivos para inhibir la biopelícula. Sin embargo, el control químico de la placa no debe considerarse un sustituto del raspado y alisado profesional en pacientes con enfermedad periodontal activa.
Existe amplia evidencia que respalda la superioridad de los enjuagues bucales con clorhexidina frente a otros productos. En concentraciones de 0,12% o 0,2%, la clorhexidina reduce la placa entre un 35% y un 71%, y la gingivitis entre un 11% y un 39,6%. Los estudios que comparan la clorhexidina con otros agentes activos, como aceites esenciales, sanguinarina y delmopinol, coinciden en su superioridad.
Los efectos secundarios reportados incluyen manchas dentales, mal sabor, alteraciones del gusto, ocasionalmente erosión de la mucosa y, en raras ocasiones, agrandamiento de la glándula parótida. Para reducir las pigmentaciones, se modifican las formulaciones añadiendo agentes químicos (ADS). Cuando se prescribe, se recomienda que los pacientes se enjuaguen dos veces al día durante 30 segundos con 15 ml de la solución.
Aceites esenciales (Listerine).
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| Los antisépticos orales son bombas que matan a todos los microorganismos. |
A altas concentraciones, los aceites esenciales pueden interrumpir la pared celular y precipitar proteínas celulares. En concentraciones más bajas, inhiben enzimas esenciales. Además, se ha sugerido que su acción antiinflamatoria se debe a su actividad antioxidante. Aunque en menor medida que la clorhexidina, el uso prolongado de los aceites esenciales también puede provocar manchas dentales. Algunos pacientes informan una sensación transitoria de hormigueo. La recomendación de uso es dos veces al día, durante 30 segundos con 20 ml, después de cepillarse los dientes.
Consecuencias de los enjuagues antisépticos sobre todo el microbioma humano.
En los párrafos anteriores hemos discutido los efectos de los antisépticos sobre la microbiota oral, pero este tema va más allá del microambiente bucal, ya que involucra todo el microbioma humano, que funciona como un sistema interconectado y no como un elemento aislado.
Para comprender la relación entre microbiota y microbioma, utilizaremos una analogía. Imagine un estacionamiento lleno de una variedad de coches. En la guantera de cada vehículo se encuentra su manual de usuario, con planos e instrucciones de uso y reparación. En esta analogía, los coches representan los microorganismos, y el estacionamiento es el entorno en el que viven, como la cavidad oral. Colectivamente, todos los vehículos en el estacionamiento constituyen la "microbiota", mientras que los manuales y planos en la guantera de cada coche representan el "microbioma.
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| The NIH Human Microbiome Project. |
El microbioma humano ha adquirido tal relevancia que el National Institutes of Health (NIH), uno de los centros de investigación más grandes y prestigiosos del mundo, fundado en 1887, está llevando a cabo el proyecto del microbioma humano (The NIH Human Microbiome Project, HMP). Su objetivo es aprovechar las nuevas tecnologías para caracterizar el microbioma y estudiar las asociaciones entre sus alteraciones y la salud o enfermedad.
El propósito final del HMP es demostrar que es posible mejorar la salud humana mediante el control o la manipulación del microbioma.
El gráfico de la izquierda, tomado del HMP, ilustra la magnitud del microbioma humano.
A continuación, presentaremos los resultados de investigaciones realizadas por destacados grupos científicos, publicadas en revistas prestigiosas, que analizan no solo los efectos orales de los enjuagues bucales, sino sus impactos más allá de la cavidad oral, en el microbioma humano y su relación con diversas enfermedades.
Un estudio reciente publicado en ScienceDirect por investigadores de la Universidad de Harvard revela que el uso diario de enjuagues antibacterianos afecta también a otros microorganismos beneficiosos para la salud, lo que puede aumentar el riesgo de obesidad y diabetes. Tras estudiar a más de 1.200 personas que usaban enjuagues antibacterianos dos veces al día, se encontró que presentaban un 55% más de riesgo de desarrollar prediabetes o diabetes tipo 2 en un período de tres años.
Los investigadores de Harvard advierten que el uso indiscriminado de enjuagues bucales, bajo la suposición errónea de que son inocuos, podría ser más perjudicial que beneficioso y debería ser regulado a partir de estos hallazgos.
Otro estudio (publicado en PubMed, 2017) analizó a 1.206 personas con sobrepeso, entre 40 y 65 años, quienes ya tenían un riesgo elevado de diabetes. Durante el estudio, un 17% desarrolló prediabetes o diabetes, cifra que aumentó al 20% en quienes usaban enjuague bucal una vez al día y al 30% en quienes lo utilizaban dos veces al día. El profesor Joshipura sugirió que las bacterias protectoras de la salud bucodental podrían reducir el riesgo de diabetes y obesidad, y que algunas de ellas producen óxido nítrico, que regula los niveles de insulina y metabolismo, ayudando a controlar los niveles de azúcar en sangre.
Otro estudio de este mismo grupo de investigación (Blood Press, 2020) concluyó que el uso frecuente de enjuagues bucales está relacionado con un mayor riesgo de hipertensión, independientemente de los principales factores de riesgo asociados con la enfermedad.
En un artículo publicado en el British Dental Journal (2018), se sostiene que la alteración de la microbiota oral influye en la vía salival de nitrato-nitrito-óxido nítrico. Los niveles bajos de óxido nítrico están vinculados a la resistencia a la insulina y pueden tener efectos adversos cardiovasculares, como hipertensión y alteraciones en la función vascular.
De hecho, un estudio publicado a principios de 2017 en el Journal of Periodontal Research concluyó que algunas bacterias orales podrían desempeñar un papel protector contra la diabetes y la obesidad. En otro estudio de 2013, se sugirió que el enjuague bucal podría reducir la producción de óxido nítrico en la cavidad oral hasta un 90%, lo que disminuiría su concentración en sangre en un 25%, provocando cambios en la presión arterial sistémica.
Es un axioma conocido que la salud del cuerpo humano depende de la salud oral, que a su vez depende de una microbiota oral saludable. En los próximos años, veremos cómo la modulación del microbioma a través de probióticos y técnicas de ingeniería genética se convierte en la clave para la prevención y tratamiento de la periodontitis y las caries.
El futuro radica en la modulación biológica de los componentes microbianos, no en inducir su disbiosis mediante agentes químicos. Es urgente abandonar el uso de productos químicos que, además de sus inconvenientes, son contaminantes ambientales de difícil biodegradación.