Seda o Hilo Dental: ¿Mito o Realmente Eficaz Contra la Biopelícula?

El hilo o seda dental: Recomendado por décadas, pero cuestionado por los estudios. El mito del hilo dental pende de un hilo.

Ineficacia del hilo dental.

En un artículo publicado en Mindbodygreen titulado "Dentist's Advice: Stop Flossing!", el Dr. Reid Winick plantea una visión disruptiva sobre el uso del hilo dental. “Cuando por primera vez aconsejo a mis pacientes que dejen de usarlo, me miran como si estuviera loco”, comenta. Y no es para menos, ya que durante décadas se ha inculcado la idea de que la seda dental es un pilar indispensable en la higiene bucal. (Enlace al artículo).

Sin embargo, el Dr. Winick cuestiona esta creencia con firmeza: “Desafortunadamente, la mayoría de los consejos que los dentistas dan sobre el uso del hilo dental son erróneos”. Sus palabras invitan a una reflexión profunda sobre la validez científica de esta práctica, evidenciando que la recomendación del hilo dental se basa más en tradición que en pruebas contundentes. Este planteamiento no solo desafía la visión convencional, sino que también abre el debate sobre la necesidad de reformular las estrategias de higiene oral con base en estudios rigurosos y actualizados.

El hilo dental pende del hilo de su eficacia no demostrada.

Ni eficaz ni eficiente. Fin del recorrido por falta de pruebas. No obstante, las recomendaciones dogmáticas sobre el uso de la seda dental siguen desvaneciéndose silenciosamente, aunque muchos dentistas, con algo de nostalgia, aún las promuevan. Sin embargo, en una era en la que la medicina debe basarse en la evidencia, el uso sistemático del hilo dental para prevenir caries y enfermedades periodontales terminará por desaparecer, como los dinosaurios.

Las campañas promocionales de los fabricantes no son suficientes para sostener el dogma, y si no surgen estudios bien diseñados que demuestren de manera concluyente su eficacia, su trayectoria en el ámbito de la salud llegará a su fin, como cualquier otra creencia desmentida.

Vivían muestra el hilo dental.

Edward mira al hilo. 

Mientras escribo este tema, recuerdo una escena de Pretty Woman. A los 25 minutos de la película, Vivian (Julia Roberts) acepta unas fresas que le ofrece Edward (Richard Gere), las come y, de inmediato, se dirige al baño. Él, pensando que va a drogarse, la sigue, y cuando ella se ve atrapada, esconde las manos a su espalda. Él las toma para ver qué esconde, y resulta ser un rollo de hilo dental. Tras una breve discusión, ella le responde: "Tenía semillas de fresa en la boca... ¡Y tú no deberías descuidar tu dentadura!" Él, en tono de disculpa, contesta: "Lo siento, continúa con el hilo."

Este diálogo podría ser la forma más económica y efectiva de propaganda que el hilo dental haya recibido en sus dos siglos de historia. Millones de personas hemos visto esta memorable película y hemos recibido, sin saberlo, el mensaje de higiene oral que una humilde prostituta le transmite a un joven millonario.

Dr. Levy Spear Parmly.

Desde hace más de un siglo, los dentistas hemos seguido los postulados de Levi Spear Parmly, pionero de la prevención dental, quien en 1819 recomendó el uso diario de hilo de seda para conservar la salud oral. Pocas prácticas de higiene tan poco investigadas han perdurado en una era en la que la medicina se basa en la evidencia. Es instintivo para los dentistas recomendar el hilo dental como parte de la higiene y prevención de caries y enfermedades periodontales. Sin embargo, la sorprendente verdad es que no existen estudios bien diseñados que respalden fehacientemente su eficacia.

Origen y promoción de la seda o hilo dental.

La panacea que una medida tan simple como pasar el hilo dental entre los dientes disminuiría la aparición de las caries de superficies de contacto y de periodontopatías condicionó la amplia promoción de su uso y promovió su comercialización, con empresas como Codman & Shurtleft, Johnson & Johnson, Red Cross y otras que rápidamente lo patentaron y produjeron. Las compañías, junto con los dentistas, crearon el dogma sobre su uso, sin financiar investigaciones que cuestionaran esta práctica, ya que iría en contra de sus intereses comerciales. Así, los pocos estudios realizados, financiados por la industria, carecen de validez y apoyan la efectividad del hilo dental.

Empresas como Procter & Gamble, que afirman que su hilo combate la placa y la gingivitis, han patrocinado investigaciones, como un estudio de dos semanas de Johnson & Johnson, que fue descartado por la Fundación Cochrane en 2011. La Asociación Dental Americana (ADA) promueve productos con su sello de aceptación, cobrando a los fabricantes por su evaluación. Esto plantea dudas sobre la imparcialidad de las recomendaciones de la ADA.

El gobierno de Estados Unidos, en el Informe del Cirujano General de 1979, recomendó el uso del hilo dental sin pruebas científicas sólidas, basándose en criterios empíricos de los dentistas. Esta recomendación se extendió en las Guías Alimentarias, aunque sin respaldo de estudios independientes. La falta de investigaciones a largo plazo y la complejidad de aislar la influencia del hilo dental en enfermedades multifactoriales hacen que los estudios epidemiológicos existentes sean discutibles y de difícil extrapolación preventiva.

Usos del hilo dental en la remoción de restos alimentarios.

Es importante hacer una distinción entre dos situaciones: 1) el uso del hilo o seda dental para eliminar restos de alimentos, y 2) su uso para eliminar la biopelícula. Todos hemos experimentado que los alimentos, especialmente los fibrosos, se atascan entre los dientes. Para eliminarlos, solemos recurrir al hilo dental, aunque no es un concepto nuevo. De hecho, hay evidencia de que los homínidos usaban palillos para limpiar sus dientes hace 1.8 millones de años.

El uso del hilo dental para remover restos de alimentos, al estilo de Julia Roberts en Pretty Woman, no es el foco de esta discusión y no está en debate. El verdadero problema radica en la recomendación sistemática del hilo dental para eliminar la biopelícula. Es en este contexto donde se cuestiona su efectividad y el riesgo asociado con confiar en esta práctica como la solución para una correcta higiene oral, mientras se descartan otras opciones más eficaces y menos agresivas.

¿Por qué se pone en entredicho el mito de la seda dental para eliminar la biopelícula, repetido durante dos siglos?

El uso del hilo dental se aceptó sin cuestionamiento, basándose en la suposición de que eliminaba la placa dental, pero sin estudios rigurosos a gran escala y a largo plazo que lo respaldaran. Los dentistas, sin pruebas fehacientes, debían confiar en su eficacia, y quienes se mostraban escépticos eran considerados herejes profesionales.

En mi caso, a menudo he tenido que enfrentarme a críticas por cuestionar esta práctica, incluso considerándome un "disidente" que transmite ideas erróneas a mis estudiantes y residentes. No puedo evitar preguntarme cómo he evitado ser "quemado" por ello.

La alerta sobre la ineficacia del hilo dental llegó en 2011 de la mano de Cochrane Collaboration, una organización de prestigio en investigación médica. Su revisión de 12 estudios encontró solo una pequeña reducción de la placa (8%), pero la calidad de la evidencia era débil y poco confiable. La conclusión fue clara: no se podía afirmar ni refutar que el hilo dental tuviera beneficios. Además, no se halló evidencia de que el uso del hilo redujera las caries, ya que los estudios disponibles no duraron lo suficiente para observar diferencias significativas.

Periodista Jeff Donn.

El hilo, del que pende el hilo dental se hizo más delgado en 2015 cuando el periodista Jeff Donn, de Associated Press (AP), expuso la falta de evidencia científica sobre su eficacia, tras escuchar la reflexión de un amigo ortodoncista: “No hay pruebas sólidas de que la seda dental realmente funcione”. Donn, finalista del Premio Pulitzer en 2012, afirmó que esta investigación tuvo un impacto mayor que muchas de sus otras publicaciones.

AP revisó 25 estudios de la última década que comparaban el cepillado solo con el cepillado más hilo dental. La conclusión fue clara: la evidencia era "débil, poco fiable y de calidad muy baja", con "un potencial de sesgo de moderado a grande”. En consecuencia, Donn solicitó a los departamentos de Salud y Agricultura de EE.UU. pruebas sobre la eficacia del hilo dental, amparándose en la Ley de Libertad de Información. La respuesta oficial fue contundente: “No estamos en capacidad de afirmar o refutar que usar el hilo dental, además del cepillado, tenga un beneficio”. Como resultado, en 2015 las guías alimentarias de EE.UU. eliminaron la recomendación del uso del hilo dental.

El informe generó inquietud entre dentistas y la industria, que enfrentaron la caída en ventas y el cuestionamiento del viejo dogma. La Asociación Dental Americana (ADA) y la Academia Americana de Periodoncia (AAP) intentaron defender el uso del hilo dental citando estudios, muchos de los cuales ya habían sido desacreditados por AP por su baja calidad metodológica. Algunos duraban apenas dos semanas, e incluso uno evaluó la eficacia del hilo dental en solo 25 personas tras un único uso.

Como dirían los cubanos, la AAP y la ADA hicieron un auténtico papelazo al defender con vehemencia un hábito sin respaldo científico real.

La polémica en torno al hilo dental.

El 4 de agosto de 2016, la Asociación Americana de Odontología (ADA) emitió un extenso comunicado en defensa del hilo dental, incluyéndolo dentro de los productos “limpiadores interdentales” y destacando que ayuda a eliminar restos de comida. Sin embargo, este no es el punto de debate. La ADA argumentó que el problema no es la eficacia del hilo dental, sino la incorrecta técnica de uso por parte de los pacientes. Pero si una medida preventiva requiere tanta precisión para ser efectiva, ¿cuántos realmente la aplican correctamente, sobre todo en las zonas molares?

Además, la ADA minimizó la controversia alegando que el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. (HHS) había decidido priorizar temas como los azúcares añadidos sobre el uso del hilo dental. Sin embargo, el propio HHS admitió que los comités asesores de 2010 y 2015 “no revisaron la evidencia sobre el uso del hilo dental”, lo que sugiere que simplemente no encontraron pruebas que lo respaldaran.

Por su parte, la Academia Americana de Periodontología (AAP) insistió en que el hilo dental elimina la biopelícula en áreas inaccesibles para el cepillo, pero paradójicamente reconoció que los estudios sobre su eficacia son limitados, con muestras pequeñas y periodos de evaluación insuficientes. Es decir, al intentar refutar a la Associated Press, la AAP terminó validando la falta de pruebas científicas.

Ese mismo día, la Asociación Americana de Higienistas Dentales (ADHA) publicó una declaración similar, sin aportar datos concluyentes. En esencia, su mensaje fue: “El hilo dental es útil si se usa bien”, una afirmación sin base sólida, más cercana a un acto de fe que a una recomendación científica.

Reflexiones antes de recomendar el uso de la seda o hilo dental. ¿Es inocuo?

En cuanto a la capacidad del hilo o seda dental de prevenir la caries y las periodontitis, hay que ser cauteloso puesto que la falta de evidencia científica que lo demuestren no permite llegar a ninguna conclusión definitiva, y por otra parte el hilo dental no es inocuo. Por ejemplo, está documentado que al ser el hilo abrasivo puede dañar la estructura dental, las restauraciones y los bordes de las prótesis fijas. 

Surco de desgaste causado por la abrasión
del hilo dental.

La foto es tomada de un artículo publicado por Hallmon W. et al. En 1986. He añadido la flecha que señala la lesión dental. También hay estudios que sostienen que en personas con gingivitis la seda dental fuerza la entrada de microorganismos patógenos en la circulación sanguínea.

De particular importancia es el problema del uso del hilo en inmunodeprimidos, (por cualquier causa que esto sea), existe el riesgo de introducir mecánicamente cantidades significativas de bacterias en el torrente sanguíneo.

En el estudio de Crasta K. y Colaboradores publicado en Periodontol: 2009 Apr;36(4):323-32, se afirma que el uso de hilo dental puede producir bacteriemia en individuos periodontalmente sanos, y con enfermedades periodontales en una tasa comparable a la causada por algunos tratamientos dentales para los que se administra profilaxis antibiótica para prevenir la endocarditis bacteriana. Ojo con esta conclusión en las personas inmunodeficientes que usan hilo dental, pues las bacterias pueden alcanzar valores potencialmente patológicos, y provocar infecciones en válvulas cardiacas, riñones, articulaciones, etc. Hay varios estudios que lo documentan, quien desee ampliar sobre este tema consulte la tesis de Kenneth Krasta discutida en 2008 en la Universidad de Sidney la cual presenta una extensa revisión.

El hilo dental puede introducir  

microbios al romper vasos sanguíneos.

Uno podría preguntarse, sin desacreditar el uso del hilo dental en el control de la biopelícula, ¿qué inconveniente tiene recomendar una práctica con más de dos siglos de historia, aunque su eficacia no esté comprobada? La respuesta es clara: respaldar una medida sin base científica contradice el lex artis de la profesión. Si el hilo dental no es realmente efectivo, consume tiempo y dinero, y genera una falsa sensación de higiene, su recomendación sistemática carece de justificación.

Por ello, no lo sugiero a mis pacientes, ya que la evidencia científica no lo respalda. En personas inmunodeprimidas, especialmente aquellas sometidas a trasplantes de médula ósea, corazón o riñón, su uso puede ser incluso contraproducente y debería evitarse.

Los cepillos interdentales, aunque más eficaces que el hilo, también pueden introducir microorganismos en el torrente sanguíneo. Su tamaño debe elegirse cuidadosamente para ajustarse al espacio interdental. Si bien no representan la solución definitiva para la biopelícula interdental, sí ofrecen una alternativa más efectiva que la seda dental.