Odontalgia atípica: El enigma del dolor dentoalveolar persistente fantasma.

Trastorno de dolor dento-alveolar persistente (odontalgia atípica, o fantasma).

Alegoría del dolor

dental fantasma.

El dolor en la región orofacial es una condición común pero profundamente angustiante. La compleja anatomía de esta área convierte el diagnóstico en un verdadero desafío, ya que los síntomas a menudo se superponen con los de diversas afecciones tratadas por varias especialidades tanto odontológicas como médicas. Esta interrelación de síntomas dificulta aún más la identificación precisa de la causa subyacente del dolor, lo que requiere un enfoque multidisciplinario y un diagnóstico cuidadoso.

En los primeros estudios, la odontalgia atípica fue descrita gráficamente como "dolor dental fantasma" (1). Tiene una causa neuropática similar a las sensaciones y dolores fantasma que suelen experimentar los amputados de extremidades. Aunque la neurobiología de este trastorno en los amputados no se comprende completamente, se sabe que involucra actividades nerviosas periféricas y la reorganización cerebral, procesos que podrían estar presentes también en el trastorno dentoalveolar persistente (dolor dental fantasma u odontalgia atípica).

¿Qué es el dolor dentoalveolar persistente o odontalgia atípica?

La odontalgia atípica (OA), también conocida como trastorno de dolor dentoalveolar persistente, recibe el nombre de dolor dental fantasma cuando se experimenta después de la extracción de dientes en la zona afectada. Esta afección se clasifica dentro del subgrupo del Trastorno de Dolor Facial Idiopático Persistente, según la más reciente Clasificación Internacional de Dolor de Cabeza (International Classification of Headache Disorders, third edition; ICHD-3), que define este dolor como facial y/o oral constante, con una presentación variable pero recurrente, diaria y de más de 2 horas al día durante más de 3 meses, sin alteraciones clínicas demostrables (2). En este artículo, con el fin de familiarizar al lector con la terminología, utilizaremos indistintamente las expresiones trastorno dentoalveolar persistente, odontalgia atípica y dolor dental fantasma.

Dolor bucodental común vs. odontalgia atípica (dolor dentoalveolar persistente).

Los dolores bucodentales más comunes suelen originarse por caries o enfermedades periodontales, afecciones que son habitualmente diagnosticadas y tratadas en la práctica diaria de la atención bucodental. Sin embargo, cuando el dolor se localiza en una zona dental pero no se encuentran alteraciones estructurales que indiquen problemas dentales o periodontales, el diagnóstico puede convertirse en un reto. La complejidad del dolor dentoalveolar persistente puede llevar a diagnósticos erróneos, lo que resulta en tratamientos dentales inapropiados, innecesarios o incluso invasivos, que a menudo agravan el dolor. Este es uno de los principales problemas asociados con esta afección.

Epidemiología y factores de riesgo en la odontalgia atípica (dolor dentoalveolar persistente).

El dolor característico de la odontalgia atípica (OA) persiste durante la mayor parte del día, a diferencia de otras condiciones como las neuralgias del trigémino y del glosofaríngeo, que se manifiestan de forma paroxística (2). Este dolor puede afectar a ambos sexos, pero se presenta predominantemente en mujeres, especialmente en la edad adulta, con un pico alrededor de los 40 años (3-4). La intensidad y la duración del dolor en OA a menudo interfieren significativamente en la calidad de vida de quienes lo padecen, siendo un desafío tanto para los pacientes como para los profesionales de la salud en cuanto a diagnóstico y tratamiento.

Dolor dentoalveolar persistente después de 

varios meses de una extracción dental. 

Se ha sugerido que la predisposición genética podría jugar un papel clave en la aparición de la odontalgia atípica (OA) (5-8), aunque no se han encontrado reportes de casos en niños. En algunos estudios, se ha observado que la OA puede desarrollarse en pacientes que han recibido tratamientos endodónticos o procedimientos dentales que involucran altas dosis de anestesia local. También se han documentado casos en los que la OA aparece tras cirugía de implantes dentales, como resultado de la compresión nerviosa (6). Se ha informado que entre el 3% y el 12% de los pacientes desarrollan OA hasta seis meses después de los tratamientos endodónticos (9-10). Las zonas más afectadas son los molares y premolares, siendo los maxilares más susceptibles que la mandíbula (11-12).

¿Cómo se diagnostica la odontalgia atípica (dolor dentoalveolar persistente)?

La odontalgia atípica se define como un dolor prolongado o punzante en los dientes o en el proceso alveolar donde se ha extraído los dientes sin patología orgánica reconocible.

Los pacientes con dolor en los dientes, tejidos gingivales, palatales o alveolares a menudo ven a múltiples dentistas y se les realizan múltiples procedimientos irreversibles que no consiguen controlar el dolor.

CRITERIOS DE MARBACH REVISADOS PARA DIAGNOSTICAR 

ODONTALGIA ATÍPICA (OA) /DOLOR DENTAL FANTASMA (13).

El diagnóstico de la odontalgia atípica (OA) es un proceso complejo que se basa principalmente en la exclusión de causas comunes, como caries o enfermedades periodontales. El examen físico es esencial e incluye la evaluación exhaustiva de la cabeza, el cuello, los músculos masticatorios, las articulaciones temporomandibulares, las glándulas salivales y los nervios cráneo-faciales.

Solo después de descartar todas las posibles causas, se considera la OA, un dolor neuropático no orgánico, difícil de localizar y que no presenta patología orgánica demostrable. Este diagnóstico requiere un enfoque multidisciplinario entre dentistas y médicos, ya que la odontalgia atípica debe diferenciarse de otras afecciones orales y sistémicas. Además, el dolor persistente puede tener un impacto significativo en la salud mental del paciente, causando trastornos psiquiátricos secundarios debido al sufrimiento prolongado y la falta de sueño. Aunque la fisiopatología subyacente de la OA sigue siendo incierta, los mecanismos neuropáticos se consideran un factor clave en su desarrollo. .

¿Cómo debe abordarse el tratamiento de la odontalgia atípica?

El principio fundamental en el manejo de la odontalgia atípica es evitar procedimientos dentales invasivos cuando no existe patología dental objetiva. Extracciones o endodoncias realizadas sin indicación precisa pueden exacerbar el dolor e incluso provocar su propagación a otras áreas inervadas por el nervio trigémino. Un aspecto crucial del tratamiento es la adecuada explicación al paciente sobre el origen neuropático de su sintomatología, lo que frecuentemente disminuye tanto la ansiedad como la percepción dolorosa.

El abordaje de esta condición representa un desafío clínico significativo, requiriendo que los profesionales mantengan un alto índice de sospecha diagnóstica. Cualquier intervención irreversible debe precederse de una exhaustiva evaluación que descarte otras etiologías posibles. El enfoque terapéutico debe ser esencialmente conservador, adaptándose a las comorbilidades específicas de cada caso.

La terapia cognitivo-conductual emerge como componente indispensable del tratamiento integral, facilitando la comprensión del paciente acerca de la naturaleza crónica y no odontogénica de su dolor. La especial relevancia psicológica del dolor orofacial -que compromete funciones básicas como la alimentación y comunicación- subraya la necesidad de un manejo coordinado entre diferentes especialistas, siendo este enfoque multidisciplinario la piedra angular del tratamiento efectivo.

CAUSAS DE DOLOR ODONTOGÉNICO.

Como el diagnóstico bucodental generalmente se hace por la identificación de alteraciones estructurales orgánicas demostrables por medios diagnósticos, cuando estas alteraciones no se encuentran, con frecuencia se asume que los pacientes deben tener un trastorno psiquiátrico (17). Esta es una suposición para la cual hay poca evidencia objetiva (18). No hay dudas de que el dolor dentoalveolar persistente (OA) y la depresión están vinculadas, pero la situación a establecer es si el dolor precede a la depresión en lugar de ser su causa. Esta es una razón adicional para el enfoque multidisciplinario que implica a psicólogos y psiquiatras.

La odontalgia atípica probablemente es una agrupación de varios procesos, algunos de los cuales pueden ser puramente trastornos de somatización, otros pueden ser debidos a neuropatías o sensibilización central en el subnúcleo caudalis del nervio trigémino (19).

Un etiquetado peyorativo del dolor del paciente como puramente "imaginado", que fue la experiencia del 52% de los pacientes en el estudio que realizó Marbach J.J., daña al paciente y complica el enfoque terapéutico (1)(20). Decirle a alguien cuyo dolor es real y por el cual sufre que su problema es psicológico hace que aumenten las dificultades del paciente para entender su enfermedad y generan la frustración con el profesional que lo trata.

Los antidepresivos tricíclicos no sólo se
emplean en tratamientos psiquiátricos.

El tratamiento farmacológico de la odontalgia atípica se basa en el uso de antidepresivos tricíclicos, ya sea solos o en combinación con fenotiazinas. Estos medicamentos han demostrado ser eficaces en el alivio del dolor neuropático, aunque en dosis significativamente más bajas que las utilizadas en el tratamiento de trastornos depresivos o psicóticos (21). Su mecanismo de acción incluye la modulación de neurotransmisores involucrados en la percepción del dolor, lo que contribuye a reducir la intensidad y la frecuencia de los síntomas.

Quiero hacer especial énfasis, sobre todo para mis pacientes que puedan estar leyendo este artículo, en que la prescripción de estos fármacos no significa que el dolor tenga un origen psicológico o que la queja del paciente no sea válida. Al contrario, su uso responde a su capacidad comprobada para tratar el dolor neuropático de manera efectiva. Es fundamental entender que este enfoque terapéutico está respaldado por la evidencia científica y la experiencia clínica. ¡Así que no hay lugar para malentendidos!

Dado que el tema del tratamiento farmacológico es extenso y requiere un análisis más detallado, no abordaré aquí todos los aspectos específicos de la medicación, ya que ello va más allá del propósito de este artículo.

Referencias bibliográficas de trastorno de dolor dento-alveolar persistente (odontalgia atípica o fantasma).

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9. Keenan, A.V., Only a small percentage of patients experience persistent pain for more than 6 months after root canal therapy. J Evid Based Dent Pract, 2010. 10(4): p. 235-6.
10. Nixdorf, D.R., et al., Frequency of persistent tooth pain after root canal therapy: a systematic review and meta-analysis. J Endod, 2010. 36(2): p. 224-30.
11. Nixdorf, D.R., et al., Frequency of nonodontogenic pain after endodontic therapy: a systematic review and metaanalysis. J Endod, 2010. 36(9): p. 1494
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