Gingivitis Ulceronecrosante Aguda (GUNA): Síntomas y tratamiento.

Gingivitis ulceronecrosante aguda (GUNA): causas, síntomas, características clínicas y tratamiento efectivo.

Aliento fétido y dolor gingival.

Pocas enfermedades tienen tantas denominaciones diferentes y confusas como la gingivitis necrosante. Entre los nombres más comunes se encuentran gingivitis ulceronecrosante aguda (GUNA), gingivitis de Vincent o boca de trincheras, entre otros. Aunque preferimos el término gingivitis necrosante aguda, en los siguientes textos haremos referencia a esta enfermedad utilizando su variada nomenclatura, con el fin de adaptarnos a los términos utilizados en los países de nuestros lectores.

¿Cómo se manifiesta la gingivitis ulcero necrosante aguda (GUNA).

Presentaremos el tema a través de la descripción de un caso clínico dondes se encuentran las características clínicas fundamentales de la GUNA.

El dentista examina las encías de una paciente que acude a consulta debido a un intenso dolor y un marcado mal aliento, casi fetidez. Tras la evaluación, el profesional comenta: —Usted tiene una enfermedad conocida como boca de trincheras.

La paciente, sorprendida, responde: —¿Cómo dijo, doctor? ¿Que tengo una boca de trincheras? ¡Pero si nunca he estado en una trinchera! Lo que me tiene desesperada es este dolor en las encías. La única guerra en la que estoy metida es con mi novio, que me tiene tan angustiada que ni siquiera me cepillo los dientes, apenas duermo, casi no como... y, para serle sincera, fumo como una loca. ¡Y si encontrara una trinchera para escapar de él, me metería en ella sin dudarlo!

El odontólogo, con tono suave y tranquilizador, le dice:
—No te preocupes, no te agobies. Lo que estás experimentando es un proceso inflamatorio agudo e infeccioso llamado gingivitis necrosante. Esta condición está estrechamente relacionada con factores como el estrés, la ansiedad, la fatiga y, en muchos casos, hábitos como el tabaquismo o una higiene oral deficiente. Aunque los síntomas pueden ser bastante molestos —como el dolor, el mal aliento y el sangrado—, no se trata de una enfermedad grave si se detecta a tiempo. Con un tratamiento adecuado y algunos ajustes en tu rutina diaria, vas a mejorar pronto.

Signos y síntomas de la gingivitis necrosante aguda (GUNA).

El dolor varía en intensidad, desde una sensación de ardor hasta un dolor severo, que se agrava con el consumo de alimentos calientes o especiados. Las encías sangran con facilidad y están cubiertas por una pseudomembrana blanquecina, que se desprende fácilmente, ya sea por un leve estímulo o de manera espontánea, y presentan un aspecto enrojecido y edematoso. 

La flecha señala la pseudomembrana blanquecina.

Otro signo prominente es el mal aliento, descrito como un olor dulzón y desagradable, muy característico de la afección. Además, a menudo se observa un exceso de saliva con un sabor metálico. En algunos casos, también pueden presentarse fiebre e inflamación de los ganglios linfáticos regionales. 

La intensidad de los síntomas no es uniforme en todos los dientes; por ejemplo, es más pronunciada en los dientes anteriores, mientras que en los premolares y molares se presenta de manera más leve.

Puede afectar tanto a la encía marginal como a las papilas interdentales, y en menor medida, a la encía adherida. Aunque la mayoría de los casos se presenta en adultos jóvenes, entre los 15 y 30 años, puede ocurrir a cualquier edad. La gingivitis necrosante aparece de manera repentina, con el dolor como síntoma principal. Dado que se trata de una urgencia médica, es crucial que los pacientes busquen atención especializada de inmediato para evitar posibles secuelas en los tejidos periodontales.

Pseudomembranas blanquecinas características .

En el caso clínico previamente descrito se identifican los principales signos característicos de la gingivitis ulcero-necrosante aguda (GUNA). Los hallazgos diagnósticos más comunes incluyen: dolor gingival agudo, halitosis fétida, sangrado espontáneo de las encías, presencia de pseudomembranas blanquecinas sobre la superficie gingival y papilas interdentales truncadas. Estos signos suelen presentarse en pacientes con una mala gestión del estrés y la ansiedad, factores que, junto con una higiene oral deficiente y el hábito de fumar, contribuyen significativamente a la aparición y progresión de esta patología.

Las flechas señalan papilas truncadas con forma 

de sacabocados.

En la gingivitis ulcero-necrosante aguda, las pseudomembranas son formaciones blanquecinas o grisáceas que recubren las áreas ulceradas de la encía, especialmente en las papilas interdentales. Estas lesiones no son verdaderas membranas, sino acumulaciones de detritos necróticos, fibrina, leucocitos y bacterias. Suelen desprenderse con facilidad al rasparlas, dejando al descubierto una superficie hemorrágica subyacente. La presencia de pseudomembranas es un signo distintivo de la necrosis tisular activa y del proceso inflamatorio agudo característico de esta enfermedad.

 

En condiciones normales, la encía que se encuentra entre los dientes —llamada papila interdental— tiene forma de punta, como un pequeño triángulo. Sin embargo, en la gingivitis ulcero-necrosante aguda (GUNA), estas papilas se ven “truncadas”, es decir, como si les hubieran cortado la punta. Se ven planas, hundidas o incluso con un aspecto desgastado. Esto ocurre porque el tejido se inflama gravemente y empieza a destruirse por la infección. Es uno de los signos más visibles y típicos de esta enfermedad en las encías.

Curso clinico y progresión de la GUNA.

Tiempo atrás se establecía una distinción entre la gingivitis necrosante y la periodontitis necrosante. Sin embargo, en la actualidad, los especialistas coinciden en que el término "gingivitis necrosante" debe aplicarse únicamente a lesiones que afectan exclusivamente la encía, sin pérdida de inserción periodontal. Cuando la enfermedad progresa y compromete la inserción periodontal, debe denominarse "periodontitis necrosante". Esta última representa una manifestación más avanzada de la enfermedad, con consecuencias más graves y daño irreversible en el aparato de soporte de los dientes.

Por lo general, los pacientes presentan algún grado de afectación del estado general, con ganglios linfáticos aumentados y dolorosos. En los casos más graves, puede aparecer fiebre. Durante el interrogatorio clínico, es común identificar un antecedente de estrés o ansiedad, ya sea previo o concurrente con la crisis oral. 

Periodontitis necrosante en un 

paciente que padece SIDA.

Estomatitis necrosante que afecta 
toda la mucosa oral.

La progresión de la enfermedad con involucración de los tejidos fuera del límite mucogingival da lugar a una forma generalizada en toda la boca conocida como estomatitis necrosante, pero aquí no termina toda la clínica, pues la estomatitis necrosante tiene muchas características comunes con una grave afección conocida como cancrum oris, también llamado noma, en el que se produce la destrucción extensa de los tejidos orales con frecuencia mortal. Esta se produce casi exclusivamente en países muy pobres con marcados estados de desnutrición.

Factores de riesgo de gingivitis necrosante.

• Mala higiene oral.
• Periodontopatías preexistentes de diversos grados.
• Estrés emocional.
• Restos dentales.
• Hábito de fumar.
• Prótesis removibles desajustadas.
• Prótesis fijas defectuosas.
• Obturaciones en mal estado o con contornos gingivales sobredimensionados.

De la boca de trincheras a la GUNA: un recorrido histórico por la gingivitis necrosante.

En el año 400 a.C., los médicos griegos observaron en sus soldados, durante la retirada de Persia, la aparición de úlceras dolorosas acompañadas de un característico y muy intenso mal olor. Muchos siglos después, en 1778, el destacado médico y anatomista John Hunter estableció el diagnóstico diferencial de este tipo de gingivitis con el escorbuto, una enfermedad causada por la deficiencia de vitamina C, cuyos síntomas se asemejaban mucho. Sin embargo, fue el austriaco Hirsch quien, en 1786, publicó la primera descripción detallada de esta condición. Posteriormente, en 1894, las investigaciones de Vincent y Plaut asociaron la aparición de la gingivitis necrosante (GN) con la presencia de un complejo de microorganismos fusoespiroquetales. Más tarde, en 1906, Gilmer destacó que esta enfermedad siempre afectaba a la papila interdental. ¡Para entonces, ya estaba todo dicho!

El término "enfermedad de las trincheras" surgió durante la Primera Guerra Mundial. Los epidemiólogos militares observaron que los soldados que permanecían en las trincheras, a la espera del combate, desarrollaban extensas necrosis superficiales y úlceras fétidas en las encías. Factores como la escasa higiene bucal, el estrés físico y emocional, una dieta deficiente y la falta de sueño contribuían al desarrollo de la infección, condiciones todas presentes en la vida de un soldado atrincherado.

Un término más confuso es el de "gingivitis de Vincent", que a menudo se utiliza como sinónimo de esta enfermedad. Sin embargo, debe distinguirse de la "angina de Vincent", un cuadro clínico diferente que se manifiesta como una amigdalitis necrosante. Aunque ambas condiciones comparten una flora microbiana mixta similar, se consideran enfermedades independientes y no deben confundirse.

El mecanismo exacto de la gingivitis necrosante (GN) aún no se comprende por completo, pero se sabe que está asociado con una disminución de la resistencia del huésped frente a ciertas bacterias, principalmente espiroquetas y bacilos fusiformes. Esta reducción de defensas suele estar relacionada con estrés, enfermedades sistémicas y otros factores que comprometen el sistema inmunológico. Además, la GN se vincula invariablemente con una higiene bucodental deficiente, y el tabaquismo es un factor frecuente que agrava o complica la evolución de la enfermedad.

Microbiología de la gingivitis necrosante (o necrotizante).

Se ha observado un aumento significativo en la cantidad de espiroquetas y bacilos fusiformes, un hallazgo descrito por Vincent hace más de un siglo. Además, se han identificado otras bacterias como Prevotella intermedia, Treponema spp. y, en algunos casos, incluso Salmonella.

Más recientemente, se ha informado una fuerte asociación entre la familia de los herpesvirus, en particular el citomegalovirus y el virus de Epstein-Barr, con el inicio y la progresión de la gingivitis necrosante (GN). Se considera que estos virus desempeñan un papel coadyuvante, favoreciendo un ambiente que facilita la proliferación de los microorganismos mencionados.

¿Qué ocurre en los tejidos afectados por la gingivitis necrosante?

En condiciones normales, la boca mantiene un equilibrio entre los distintos microorganismos que la habitan. Sin embargo, la gingivitis necrosante surge cuando ciertas bacterias de la flora bucal proliferan en exceso, desencadenando una respuesta inflamatoria aguda en las encías. Esto provoca la aparición de úlceras superficiales muy dolorosas. Además, los virus pueden contribuir a esta proliferación bacteriana. La mayoría de los especialistas coinciden en que la gingivitis necrosante (GN) y la periodontitis necrosante (PN) representan los trastornos inflamatorios más severos causados por las bacterias de la biopelícula oral. Estas enfermedades suelen manifestarse como brotes de instalación rápida, razón por la cual se las define como agudas.

Desde los primeros estudios, se ha observado que la gingivitis necrosante (GN) es común en situaciones de estrés, como las que vivían los soldados atrincherados. Aunque no es necesario estar en guerra, los pacientes que desarrollan GN suelen enfrentar situaciones de ansiedad y tensión. Este estrés provoca modificaciones en la vascularización gingival, reduciendo la difusión de oxígeno y afectando la circulación sanguínea, lo que debilita las defensas del tejido gingival. Esto favorece el crecimiento de bacterias anaeróbicas, como Prevotella intermedia, y contribuye a la isquemia de las papilas interdentales, lo que lleva a la aparición de lesiones súbitas y destructivas, como las papilas recortadas.

El estrés también afecta la microcirculación gingival y reduce el flujo salival, lo que deprime las funciones inmunológicas y facilita la invasión bacteriana, intensificando los síntomas clínicos de la GUNA

Tratamiento y prevención de recaídas en la gingivitis necrosante aguda (GUNA).

El tratamiento de la gingivitis necrosante se lleva a cabo en dos fases: una fase inicial para controlar la enfermedad y una segunda para corregir las secuelas. En la primera consulta, el especialista eliminará las pseudomembranas y los residuos superficiales no adheridos con una gasa empapada en agua oxigenada al 3%. Inicialmente, el tratamiento se basa en enjuagues con agua oxigenada diluida en agua corriente durante 3 o 4 días, seguidos de enjuagues con clorhexidina al 1,2% durante una semana. Los enjuagues con agua salada (media cucharada de sal en una taza de agua) pueden aliviar el ardor en las encías.

Para reducir las molestias, se pueden utilizar analgésicos. También se recomiendan enjuagues calmantes o agentes mucoprotectores como el ácido hialurónico. En casos de gravedad, especialmente si hay fiebre o linfoadenopatías inflamatorias dolorosas, se puede recurrir a antibióticos, con penicilinas y metronidazol como opciones de elección. En pacientes alérgicos, se puede emplear metil-medicamicina (Myoxam). Una vez controlada la fase aguda, se realiza una limpieza con ultrasonido, seguida de raspado y alisado radicular, además de evitar el consumo de tabaco y alcohol. Si el paciente está experimentando estrés, se le informará sobre su impacto en la enfermedad y se le recomendará consultar a un psicoterapeuta.
Después de la fase aguda, se continuará con el control de la placa dentobacteriana y la tartrectomía, realizando tantas sesiones como sean necesarias. Si no hay secuelas, como pérdida de la morfología gingival o enfermedad periodontal previa, el paciente recibirá el alta. Si se ha perdido la morfología gingival, se realizará una gingivoplastia para remodelar el contorno. En casos de enfermedad periodontal adicional, esta debe ser tratada y controlada para evitar su progresión y prevenir recaídas. Es importante destacar que cualquier tratamiento quirúrgico está contraindicado hasta pasadas cuatro semanas, debido al riesgo de extender la infección a tejidos más profundos y causar bacteriemia.

Para prevenir la GN es importante tener una buena higiene oral que incluya un meticuloso cepillado, el uso de seda dental y una limpieza profesional regular. Por supuesto, dejar de fumar y aprender a gestionar el estrés son tambien sumamente importantes. Lo más preocupante es ver como muchas personas no son capaces de interrupir el tabaquismo con lo que significa para la salud y el monedero.¡Eso es realmente incomprensible!