Fluoración del agua potable: historia, beneficios y riesgos para la salud.

Fluoración del agua pública: Historia, bases epidemiológicas e implicaciones éticas y sanitarias.

Fluoración de aguas.

Érase una vez, en un remoto y misterioso lugar, una pócima mágica cuyo origen nadie conocía. De manera inexplicable, esta sustancia aparecía en las aguas del pueblo y teñía los dientes de los niños de un feo color pardo oscuro. Sin embargo, a cambio de este extraño maleficio, les otorgaba un poder sorprendente: podían comer todos los caramelos y dulces que quisieran sin que ello afectara la salud de sus dientes. Los niños del pueblo gozaban de esta ventaja, pues, aunque sus dientes estuvieran manchados, permanecían fuertes y saludables. De hecho, tenían menos caries que los niños de los pueblos cercanos, que no conocían tal beneficio.

Intrigado por este fenómeno, un doctor viajó al lugar para desentrañar el misterio detrás de esta peculiar pócima. Tras realizar estudios y observaciones minuciosas, descubrió que el agua contenía un componente especial que fortalecía el esmalte dental, protegiéndolo de los efectos dañinos del azúcar. Así fue como, a partir de este descubrimiento, comenzó la práctica de la fluoración del agua de consumo, una medida que, aunque genera controversia, transformó la salud dental a nivel global, protegiendo a generaciones de caries y mejorando la calidad de vida de millones de personas.

Fluoración del agua pública. Contexto histórico.

Las primeras investigaciones sobre la fluorosis se suelen atribuir al dentista estadounidense Frederick Sumner McKay. Sin embargo, esta atribución no es completamente precisa, ya que otros investigadores ya habían documentado casos de "dientes manchados" antes de él. Es probable que el primer informe sobre este fenómeno haya sido realizado en 1888 por un dentista alemán radicado en México, llamado J. Kuehns. En esa ocasión, Kuehns reportó ante la Asociación Dental de Durango la aparición de manchas de color pardo oscuro en los dientes de los habitantes de la región.

Esmalte dental afectado por  fluorosis.

Las manchas en los dientes aparecían consistentemente en los miembros de las familias que habían crecido en una zona de Durango, y la intensidad de las mismas variaba según el tiempo que habían residido allí. Kuehns, tras observar este fenómeno, sugirió que las manchas estaban relacionadas con el agua proveniente de una fuente termal que anteriormente se utilizaba para consumo doméstico. Propuso que las manchas eran causadas por compuestos de manganeso y hierro, los cuales, al interactuar con los dientes anteriores y bajo la acción de la luz, formaban óxidos de manganeso (de color marrón oscuro a casi negro). Estas manchas no solo afectaban la superficie de los dientes, sino que también penetraban en el tejido dental interno.

Fue necesario esperar varios años para que se confirmara que el agua de Durango contenía aproximadamente 7,5 ppm de flúor. La hipótesis de Kuehns y la rigurosidad de sus observaciones lo sitúan como el primer investigador en estudiar de manera sistemática la fluorosis, destacándose en la historia de la investigación sobre esta condición.

Alteración del esmalte por la fluorosis.

Antes del informe de McKay, otro reporte relevante fue realizado en 1901 por J.M. Eager, un médico del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, destinado en Nápoles, Italia, para examinar a los emigrantes que se dirigían a los Estados Unidos. Eager observó que los habitantes de Pozzuoli, un suburbio de Nápoles, se diferenciaban de los pobladores de las localidades cercanas por el color oscuro de sus dientes, los cuales describió como "negros" ("dentineri").

Al igual que en otros casos, se creía que este defecto era causado por el agua de consumo durante la infancia. Pozzuoli, situada en una zona volcánica, era un lugar donde se pensaba comúnmente que los gases volcánicos se inhalaban o ingerían a través de los alimentos. Además, los habitantes creían que el agua que bebían estaba contaminada, lo que generó la sospecha de que la fluorosis podría estar vinculada con esta exposición ambiental.

Fluorosis dental en un joven paciente de la 
región oriental de Cuba.

En 1900, Colorado Springs era una de las ciudades más importantes de Estados Unidos. Su auge económico atraía tanto a turistas como a inmigrantes, y se había consolidado como un centro de prosperidad. Fundada alrededor de 1870, la ciudad se benefició enormemente de las minas de oro de Cripple Creek y otros yacimientos mineros cercanos.

Gracias a las riquezas minerales, Colorado Springs se convirtió en una de las ciudades con mayor riqueza per cápita, lo que le permitió destinar grandes recursos a la salud pública. Para esa época, ya contaba con una de las mayores proporciones de dentistas y médicos del país. Desde mucho antes del cambio de siglo, era evidente que Colorado Springs se convertiría en una de las ciudades más grandes y prósperas del estado. La prosperidad de la ciudad atrajo a numerosos dentistas recién graduados, entre ellos el Dr. Frederick Sumner McKay, quien desempeñaría un papel clave en el futuro de la salud dental.

Fluorosis del esmalte en otro niño ahora de  

la región central de Cuba.

En la primavera de 1901, un joven músico frustrado comenzó su práctica profesional en Colorado Springs. Estudiaba odontología por influencia de su cuñado, sin saber que, en un futuro cercano, sería recordado como el protagonista de una de las medidas de salud pública más esperanzadoras y controvertidas. Ese joven era el Dr. Frederick McKay.

Al comenzar a atender a sus primeros pacientes, McKay notó algo peculiar: la alta frecuencia con la que los habitantes de la ciudad presentaban manchas oscuras en los dientes. Los pobladores las habían bautizado como "manchas marrón de Colorado", y lo que más llamaba la atención del joven doctor era que estos defectos eran imposibles de remover con los procedimientos convencionales de la odontología. Este fenómeno sería el comienzo de un descubrimiento que cambiaría la historia de la salud dental.

Lesiones dentales típicas de fluorosis.

McKay, astuto y perseverante, investigó las manchas en los dientes de los habitantes de Colorado Springs y las denominó "esmalte moteado", un término aún utilizado en odontología. En diciembre de 1908, a solicitud de McKay, la Sociedad Dental de Colorado formó un comité para examinar a los niños de las escuelas públicas. En enero de 1909, la Junta Escolar autorizó el estudio y se asignaron fondos para el control. Durante la primavera de 1909, se examinó a 2,945 niños, encontrando que el 87,5% presentaba esmalte moteado, y todos eran originarios de la región de Pikes Peak.

Colorado Springs en la época que llegó

Frederic McKay.

En el informe de McKay y colaboradores se expusieron varias conclusiones: 1) las manchas eran causadas por imperfecciones intrínsecas del esmalte dental; 2) solo aparecían en personas nacidas en la zona de Pikes Peak o que se habían mudado allí siendo muy jóvenes; y 3) los dientes afectados por la enfermedad eran más resistentes a la caries.

Sin embargo, aún desconocían la causa del esmalte moteado. En su estudio, mencionaron tímidamente la hipótesis que más tarde sería clave: los pobladores creían que las manchas se debían a algo presente en el agua de consumo. Aunque realizaron algunas pruebas para verificar esta teoría, no fueron concluyentes.

Pikes Peak donde se detectaron los primeros 

casos en EE-UU.

El Dr. McKay viajó por diez estados de EE.UU. y Europa, realizando exámenes clínicos en busca de manchas similares. Financiado principalmente con sus propios fondos, recibió solo 125 dólares de la ciudad de Colorado Springs para sus investigaciones. En 1917, se trasladó a Nueva York, donde se especializó en periodoncia y practicó hasta su regreso a Colorado Springs en 1940, donde continuó trabajando hasta su muerte en 1958.

En 1909, el reconocido Dr. Greene Vardiman Black visitó Colorado Springs para examinar a los niños con esmalte moteado. Su interés en el fenómeno lo elevó a un tema de relevancia científica, atrayendo la atención de la comunidad odontológica. Black investigó histológicamente el esmalte moteado y concluyó que era una imperfección endémica no reportada previamente en la literatura odontológica. Sin embargo, nunca llegó a descubrir que el flúor en el agua de consumo era el agente causal, pues falleció en 1915.

Foto actual de Oakley en Idaho.

En 1923, en Oakley, Idaho, se confirmó que un elemento químico en el agua causaba manchas en los dientes. Esto ocurrió cuando la ciudad cambió su fuente de agua a un manantial termal, y los niños comenzaron a desarrollar manchas pardas en los dientes, similares a las observadas en Colorado Springs.

En 1931, G. Churchill, un químico en Bauxite, Arkansas, sugirió que el aluminio podría ser el causante del esmalte moteado. Sin embargo, investigaciones posteriores revelaron que el agua de Bauxite contenía altos niveles de fluoruro (13,7 ppm). Estudios en otras localidades confirmaron que el esmalte moteado coincidía con altas concentraciones de flúor. Experimentos con animales demostraron que la fluorosis dental era resultado de una intoxicación crónica por flúor.

En 1933, el odontólogo H. Trendley Dean retomó las investigaciones de McKay y Black, quienes habían notado que los dientes con esmalte moteado eran más resistentes a las caries. Dean propuso usar flúor para prevenir caries, pero primero era necesario determinar niveles seguros. Se desarrolló un método preciso para medir flúor en el agua, y en 1936 se descubrió que concentraciones de hasta 1.0 ppm prevenían caries sin causar fluorosis. El "Estudio de las 21 ciudades" estableció que un rango de 1.0 a 1.2 ppm era óptimo para prevenir caries sin riesgo de fluorosis.

La fluoración del agua: el inicio de la prevención masiva de caries.

En 1944, Grand Rapids, Michigan, se convirtió en la primera ciudad del mundo en fluorar su agua potable, iniciando una era de prevención masiva de caries. Esta decisión, tomada sin consultar a la población, se justificó en nombre de la salud pública, aunque generó debates sobre los derechos individuales.

En 1956, se anunció que la caries en niños de Grand Rapids había disminuido un 60% tras la fluoración, lo que impulsó su adopción en cientos de ciudades a nivel mundial. Sin embargo, con el tiempo, la efectividad del flúor en el agua se redujo, mostrando disminuciones de caries entre el 20% y 40%. Este cambio se atribuyó, en parte, al uso generalizado de pastas dentales fluoradas y a mejoras en la higiene bucal.

No todos los estudios respaldan la fluoración. En Seattle, tras 20 años de fluoración, la incidencia de caries aumentó, mientras que en Tucson, Arizona, los niños que consumían agua fluorada tenían más caries que aquellos que no lo hacían. Además, la reducción global de caries ha sido similar en áreas fluoradas y no fluoradas, lo que sugiere que otros factores, como la educación en higiene dental, son igualmente importantes.

La fluoración también tiene efectos adversos. En áreas fluoradas, el 30% de los niños presentan fluorosis, una condición causada por el exceso de flúor. Estudios europeos han vinculado la fluorosis dental con cambios en la estructura ósea de los niños, lo que plantea preocupaciones sobre los efectos a largo plazo del flúor en la salud.

Estos hallazgos invitan a una reflexión profunda sobre los riesgos y beneficios de la fluoración del agua, abriendo el debate a toxicólogos, expertos en salud pública y a la sociedad en general.

Epílogo: El fin de la era de la fluoración del agua pública. ¿Efectividad exagerada y riesgos subestimados?

Las investigaciones sobre la fluoración del agua sugieren que su impacto en la reducción de caries podría haber sido sobreestimado, posiblemente debido a intereses políticos que promovían una medida controvertida desde el punto de vista de las libertades individuales. Entre 1950 y 1970, se reportó una disminución del 40-50% en la incidencia de caries, pero estos resultados podrían estar sesgados, ya que muchos estudios fueron realizados por entidades con interés en respaldar la fluoración. Además, la falta de estudios a ciegas y la variabilidad en los diagnósticos de caries entre profesionales plantean serias dudas sobre la fiabilidad de los datos.

Las metodologías utilizadas en estas investigaciones también son cuestionables. La subjetividad en el diagnóstico de caries, la falta de calibración entre odontólogos y los largos intervalos entre observaciones afectan la precisión de los resultados. A esto se suman los riesgos de fluorosis dental y los limitados beneficios del flúor ingerido antes de la erupción dental. De hecho, la American Dental Association recomienda que los niños menores de 12 meses no consuman agua fluorada y que los bebés menores de 6 meses eviten el flúor sistémico.

Otro aspecto preocupante es la acumulación de flúor en niños menores de 8 años, proveniente del agua, alimentos y productos dentales. Según el CDC, aproximadamente un tercio de los niños estadounidenses entre 12 y 15 años presentan formas leves de fluorosis dental. Ante estos hallazgos, surge una pregunta crucial: ¿existen sistemas de vigilancia epidemiológica para la fluorosis en su comunidad o país?

Foto del Dr. McKay cuando

llegó a Colorado Springs

Frederick McKay.

Frederick McKay nació el 13 de abril de 1874 en Lawrence, Massachusetts. Inicialmente aspiró a ser músico, pero problemas de salud lo impidieron. Trabajó con su padre en un almacén en Milford y fue músico de la banda municipal. En 1897 comenzó a estudiar odontología en la Universidad de Tufts y luego completó sus estudios en la Universidad de Pensilvania en 1900. En 1901 se trasladó a Colorado Springs como dentista, donde comenzó a observar pacientes con manchas en los dientes.

En 1905 viajó a San Luis para estudiar ortodoncia y, en 1908, regresó a Colorado Springs. Allí, continuó investigando las manchas, coincidiendo con G.V. Black, quien se interesó en el fenómeno. En 1909, Black visitó Colorado Springs para estudiar las manchas, y continuó su investigación hasta su muerte en 1915.

En 1910, McKay sospechó que el agua causaba las manchas y comenzó a realizar pruebas, aunque sin resultados concluyentes. En 1917, se trasladó a Nueva York para estudiar periodoncia y en 1940, tras jubilarse, regresó a Colorado Springs, donde siguió investigando la fluorosis dental hasta su muerte en 1959, a los 81 años. Publicó 50 artículos y contribuyó a varios libros especializados.

Black, cuando fue decano en
Northwestern Dental School.

Greene Vardiman Black. 

Greene Vardiman Black nació en Winchester, Illinois, y creció en una granja, donde adquirió amplios conocimientos sobre el cuerpo humano y sus enfermedades al acompañar a su hermano médico. Aunque no tuvo formación universitaria formal, se asoció con un dentista y comenzó a practicar odontología en Jacksonville, Illinois, donde rápidamente ganó renombre.

Black realizó importantes investigaciones sobre la composición de las amalgamas dentales y la causa de la fluorosis, además de inventar un taladro dental impulsado por el pie y ser pionero en el uso de óxido nitroso para extracciones sin dolor. Es reconocido por sus principios sobre la preparación de cavidades dentarias, una técnica que aún se enseña en las facultades de odontología. Su frase "la extensión para la prevención" destaca la idea de preparar las cavidades para evitar futuras caries.
Fue profesor de Patología Oral en la Escuela Dental de Missouri y en la Facultad de Cirugía Dental de Chicago, y en 1897 se convirtió en decano de la Universidad Northwestern Dental School. Black fue fundamental en la estandarización de procedimientos odontológicos y sus influyentes publicaciones sobre Operatoria Dental y Anatomía Patológica Dental siguen siendo referencia en el campo. Murió en 1915 a los 79 años, dejando un legado duradero en la odontología.

Bibliografía consultada sobre fluoración de aguas de consumo.

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20. Interview with Dr. J. L. Carmen, Denver, Colorado, Jan. 7, 1958, cited in footnote 35, chapter IX, W. A. Douglas: "A history of dentistry in Colorado 1859 - 1959,