Épulis: Sobre crecimientos benignos orales confundibles con cáncer.

Épulis o sobrecrecimientos benignos de la mucosa oral.

¡Estoy muy preocupada! ¿Qué tengo?

Comencemos con la enseñanza clave: cualquier crecimiento oral (épulis), por inofensivo que parezca, debe ser sometido a biopsia. Este es un principio fundamental en patología. Omitir este paso pone en riesgo la salud, ya que, si la lesión es cancerosa, terminará manifestándose, pero un diagnóstico tardío puede reducir las posibilidades de un tratamiento exitoso. 

Ningún profesional, por más experiencia que tenga, puede asegurar que una lesión es benigna sin la confirmación de una biopsia.

El diagnóstico clínico inicial es solo presuntivo y debe ser confirmado mediante el informe del laboratorio. Como en un juicio, la carga de la prueba recae en demostrar que la lesión es benigna a través del examen microscópico del tejido extraído. Siguiendo esta analogía, desechar los tejidos sin confirmación biópsica constituye una violación del lex artis médica.

La jurisprudencia del Alto Tribunal Español define el lex artis como el criterio que valora la corrección de un acto médico según las circunstancias específicas del profesional, la profesión, la complejidad del caso y la trascendencia vital del paciente. También considera otros factores, como el estado del enfermo, la intervención de sus familiares y la organización sanitaria, para determinar si dicho acto se ajusta a la técnica exigida (STS 4237/2007, de 16 de abril).

¿Qué son los épulis de la mucosa oral?

Los épulis son los bultos orales más comunes y corresponden a lesiones adaptativas de evolución lenta y excelente pronóstico, generalmente provocadas por un agente irritante crónico. Aunque no representan un riesgo grave para la salud, pueden ser molestas y generar preocupación en los pacientes. Una vez detectadas, ya sea por el propio paciente o durante una exploración profesional, deben ser extirpadas tanto para resolver la molestia como para su análisis microscópico y descartar cualquier alteración relevante

Los crecimientos que presentaremos a continuación no son neoplasias en sentido estricto, pero sí se consideran tumores, ya que cumplen con la definición clásica del término. Esta fue empleada por primera vez por Aulo Cornelio Celso (ca. 25 a. C. - 50 d. C.), quien, además de filósofo, posiblemente fue médico. Según Celso, un tumor se define como el aumento de volumen o hinchazón de los tejidos debido a un agente causal identificado. Es importante destacar que no todo tumor es necesariamente neoplásico ni, mucho menos, maligno.

Originalmente, el término tumor se utilizó para describir los signos de la inflamación aguda y, con el tiempo, se extendió para referirse a cualquier bulto o sobrecrecimiento, incluyendo tanto neoplasias benignas como malignas. En este contexto, empleamos el término épulis en su acepción más común (del griego epi, "sobre", y oylon, "encía"). No seguiremos una clasificación académica tradicional, sino que presentaremos los sobrecrecimientos más frecuentes de la mucosa oral de manera clara y accesible, con el propósito de orientar a quienes buscan información sobre su afección.

Las lesiones que abordaremos son:

• Épulis fisurado
• Épulis fibroso (fibroma de irritación)
• Granuloma periférico de células gigantes
• Tumor del embarazo
• Papiloma escamoso oral
• Angioma traumático (variz).

Épulis fisurado (Épulis fisuratum).

Es uno de los sobrecrecimientos orales más comunes, conocido también como épulis fisurado, debido a su relación con el traumatismo crónico provocado por las bases de las prótesis removibles o sus retenedores dentales. A veces se le denomina 'tumor fisurado por prótesis traumática' debido a esta causa. Las imágenes muestran dos lesiones que presenan las caracteísticas bien definidas.

Épulis localizado por prótesis
traumática.

Épulis por prótesis desajustada.

La lesión recibe su nombre debido a las fisuras o lobulaciones que aparecen en su superficie. Su forma varía, desde nódulos redondeados hasta rodetes alargados, siempre movibles y desplazables. Estas lesiones pueden presentarse en cualquier área en contacto con prótesis dentomucosoportadas, generalmente defectuosas.

La mucosa que cubre la lesión suele permanecer íntegra, aunque en algunos casos pueden aparecer ulceraciones. Cuando esto ocurre, es fundamental extirpar la lesión tan pronto como se detecte y realizar una biopsia del tejido para obtener un diagnóstico definitivo, ya que los tumores malignos pueden debutar con este aspecto. Las imágenes muestran el aspecto clínico de las lesiones, que, como se ha señalado, siempre están asociadas a prótesis removibles defectuosas.

Épulis fibroso. (Fibroma por irritación crónica).

Etiológicamente y microscópicamente similar al caso anterior, esta lesión también responde a un irritante crónico y crece de manera lenta en cualquier área de la mucosa bucal. Generalmente, tiene una forma redonda con base ancha (sésil) o pediculada, y su coloración es ligeramente más pálida que la mucosa circundante. Al tacto, es firme y no dolorosa. Cuando se localiza en la encía, suele tener una implantación profunda, dando la impresión de originarse en el periodonto de los dientes adyacentes.

Fibroma por mordedur crónica.

  Fibroma por dientes afilados

Las imágenes corresponden a épulis fibrosos, también conocidos como 'fibromas', localizados en los carrillos, una de las zonas más frecuentes de aparición. La causa principal de estas  lesiones es la presencia de bordes afilados y cortantes de dientes o retenedores de prótesis removibles mal ajustados. En estos casos, es fundamental identificar y eliminar el agente causal, ya que, de lo contrario, las lesiones tienden a reaparecer.

Granuloma periférico de células gigantes (Épulis de células gigantes).

Existen dos variantes de esta lesión; en este caso, nos centraremos únicamente en la que crece sobre la mucosa oral. La otra variante es una lesión intraósea, que será abordada en otro tema, ya que en este contexto solo estamos considerando lesiones periféricas

Célula gigante multinucleada.

Esta lesión recibe su nombre exótico debido a las células gigantes que siempre se observan en su histología, y que son clave para su diagnóstico. 

Se trata de células multinucleadas de gran tamaño, formadas en respuesta a cuerpos extraños. De ahí su denominación como 'células gigantes multinucleadas de cuerpo extraño', un hallazgo común en diversas afecciones, especialmente en lesiones granulomatosas.

Típico épulis o granuloma de
células gigantes.

Pequeño granuloma  de células
gigantes.

El épulis de células gigantes se forma por una reparación exagerada frente a un irritante crónico, como restos óseos tras una extracción, prótesis mal ajustadas o sarro subgingival. Aunque puede aparecer en cualquier parte de la encía, predomina en las zonas anteriores. Crece rápidamente, tiene una base amplia, color rojo oscuro o azulado, y una consistencia firme. Su superficie es lisa o granular y, a veces, ulcerada. Se implanta profundamente en el ligamento periodontal. Aunque el pronóstico es favorable, tiene alta tasa de recurrencia, por lo que es crucial una exéresis completa y limpieza cuidadosa del lecho tumoral para evitar la recidiva.

Épulis del embarazo (Tumor del embarazo).

Tumor del embarazo por vestibular.

También conocido como épulis gravidarum, es una lesión que aparece en mujeres embarazadas debido a los cambios hormonales. Los pequeños tienden a desaparecer después del parto, pero si persisten, requieren tratamiento quirúrgico.

Estas lesiones se originan en las zonas profundas del ligamento periodontal, desde la membrana que une el diente con el hueso y la encía. Están compuestas por una mezcla de vasos sanguíneos y fibroblastos. Aunque suelen ser indoloras, a veces causan molestias en sus primeras etapas. Crecen rápidamente, son de color rojo intenso, sangran con facilidad ante pequeños estímulos y tienen una consistencia blanda, aunque los de mayor duración pueden volverse más firmes y fibrosos. 

Ëpulis o tumor del embarazo.

El diagnóstico diferencial de esta lesión se realiza con las previamente descritas. Es una condición exclusiva de mujeres embarazadas, sin afectar el desarrollo fetal. Aunque en algunos casos desaparece después del parto, lo más adecuado es la exéresis quirúrgica al ser detectada, para aliviar las molestias durante la gestación, evitar la pérdida de inserción periodontal y confirmar su diagnóstico mediante biopsia.

Algunos especialistas sugieren esperar hasta después del parto, ya que muchas lesiones desaparecen espontáneamente. Sin embargo, esta medida conservadora presenta el riesgo de mantener a la mujer con una masa en crecimiento sin un diagnóstico definitivo. La intervención quirúrgica, que permite la biopsia, no representa riesgo para la mujer ni para su embarazo y evita confundirla con una lesión más grave. La imagen muestra a una gestante con mala higiene oral, en la que se desarrolló un tumor del embarazo; a los seis meses, se realizó la exéresis y se confirmó el diagnóstico con biopsia.

Papiloma escamoso oral.

La característica superficie de estas lesiones les ha dado el nombre de papiloma, ya que está formada por finas prolongaciones o vellos, similares a pequeñas papilas.

Tumor papilar en la encía. 

Fibro-papiloma del la lengua.

Los papilomas pueden ser lesiones únicas o múltiples con superficie papilar. Son benignos y se desarrollan en la mucosa oral debido a la infección por el virus del papiloma humano (VPH). Aunque casi todos somos portadores de alguno de los 150 tipos de VPH, generalmente sin síntomas, el virus vive como comensal, sin causar daño al hospedador.

El VPH, identificado en 1932 y perteneciente a la familia Polyomaviridae, incluye más de 150 genotipos, de los cuales 16 se han encontrado en lesiones orales. Los tipos 6, 11, 13 y 32 están relacionados con lesiones benignas como el papiloma escamoso, mientras que los tipos 16, 18, 31, 33 y 35 están asociados con carcinoma oral. Su diagnóstico se realiza a través de microscopía electrónica, inmunoensayos, hibridación o PCR.

Los papilomas pueden surgir en cualquier área de la mucosa oral, siendo más comunes entre los 30 y 40 años. Estas lesiones, generalmente verrugosas, pueden ser pediculadas o sésiles, y están relacionadas con la auto-inoculación por succión de dedos o mordedura de uñas. El VPH también puede encontrarse en mucosa oral aparentemente sana y se ha vinculado al carcinoma oral de células escamosas.

El contagio ocurre cuando el virus penetra la mucosa o la piel a través de pequeñas lesiones, y su evolución depende del subtipo viral y del estado inmune del huésped. Si bien no existe un tratamiento que elimine el virus del cuerpo, las lesiones pueden ser extirpadas mediante diversas técnicas quirúrgicas como criocirugía, láser, escisión con bisturí de radiofrecuencia o bisturí tradicional.

Angiomas traumáticos (Variz).

Los angiomas traumáticos son malformaciones vasculares que se deben diferenciar de los angiomas neoplásicos. Los angiomas o hemangiomas son crecimientos vasculares complejos, algunos de los cuales son verdaderas neoplasias, mientras que otros son hamartomas, proliferaciones de células normales del área afectada. En los hamartomas vasculares, las células endoteliales reproducen histológicamente capilares y vénulas.

Angioma traumático del labio.

Las verdaderas neoplasias vasculares se clasifican según sus patrones histológicos en dos tipos básicos: capilares y cavernosos. Otras, conocidas como varices, son dilataciones venosas focales con algo de proliferación vascular, que suelen aparecer como consecuencia de traumatismos crónicos en adultos, especialmente después de los 50 años.

Estas lesiones, conocidas popularmente como 'cabezas de venas', son más comunes en los labios, la lengua y la mucosa de los carrillos, y están asociadas a traumas crónicos causados por dientes afilados, prótesis defectuosas o mordeduras y golpes.

Tejido para enviar al laboratorio | Biopsia

Las lesiones vasculares se presentan como áreas planas, ligeramente elevadas o nódulos superficiales, generalmente pequeñas y de color azulado. Están formadas por vasos sanguíneos dilatados, por lo que al presionar sobre ellas, palidecen, lo que permite diferenciarlas de otras lesiones de color similar, como tatuajes o nevos, que no cambian con la presión. En la imagen se muestra el tejido fijado, listo para su diagnóstico definitivo en el laboratorio.

Si no se tratan, pueden complicarse con dolor, aumento de tamaño y sangrado difícil de controlar. El tratamiento depende del tipo, tamaño y ubicación del angioma. En hemangiomas traumáticos del labio, la cirugía es el tratamiento preferido, ya que son pequeños y localizados. En algunos casos, pueden involucionar espontáneamente debido a la extravasación de sangre, lo que estimula la formación de cicatriz fibroblástica.