Endodoncia: ¿Qué es, cómo se hace y por qué fracasan algunas?

Endodoncia: ¿Cuándo se indica, cuánto dura, cómo se realiza y por qué algunas fracasan?

Lima en una raíz.

El tratamiento endodóntico, comúnmente conocido como endodoncia (“endo” – dentro; “odont” – diente), es con frecuencia la última alternativa para conservar un diente afectado por inflamación o infección del tejido blando interno, conocido como pulpa dental. Esta afección suele manifestarse con un dolor intenso y persistente, siendo este el principal síntoma de una pulpa comprometida por bacterias que ingresan a través de cavidades provocadas por la destrucción progresiva de los tejidos duros del diente debido a la caries.

La endodoncia se lleva a cabo con dos objetivos fundamentales: eliminar el dolor agudo (odontalgia) y erradicar la infección presente en la pulpa radicular. Además, busca impedir que dicha infección se propague hacia los tejidos adyacentes, como el hueso alveolar o los ligamentos periodontales, y evitar así la pérdida del diente.

Evolución histórica de la endodoncia.

La endodoncia, como rama de la odontología dedicada al estudio y tratamiento de las enfermedades de la pulpa dental, tiene sus raíces en la antigüedad. A lo largo de la historia, diversas civilizaciones buscaron aliviar el dolor dental mediante métodos rudimentarios que hoy se reconocen como los primeros intentos de tratamiento pulpar.

La historia de la endodoncia se remonta al siglo II o III a.C., cuando se descubrió un cráneo en el desierto israelí con un alambre de bronce insertado en uno de sus dientes. Se cree que este alambre pudo usarse para drenar la pulpa infectada, marcando uno de los primeros intentos de tratar problemas dentales internos.

Sin embargo, la endodoncia como disciplina comenzó a tomar forma en el siglo XVIII, gracias a los estudios de Pierre Fauchard (1678–1761), considerado el padre de la odontología moderna. Fauchard fue el primero en describir con precisión la pulpa dental y proponer la eliminación del tejido pulpar infectado para aliviar el dolor.

En 1838, Edwin Maynard, de Washington D.C., innovó al utilizar un resorte de reloj estirado como el primer instrumento diseñado para acceder a los conductos radiculares. Sin embargo, fue en 1895 cuando el dentista alemán Otto Walkhoff marcó un hito al realizar la primera radiografía dental, revolucionando así el diagnóstico y tratamiento de los problemas dentales.

¿Qué es la pulpa dental?

Corte medio de un molar que muestra 

la histología de la pulpa,

La pulpa dental es un tejido blando estéril situado en el interior de los dientes, protegido por una cámara de dentina que impide su expansión cuando se inflama. Está compuesta principalmente por fibroblastos, vasos sanguíneos y nervios. Debido a su anatomía única, al inflamarse, la pulpa no puede expandirse, lo que comprime los nervios y genera el intenso dolor característico de las pulpitis agudas.

Cuando la pulpa se expone al medio oral, debido a caries o fracturas dentales, las bacterias pueden colonizarla, causando inflamación y, en casos graves, gangrena. Este proceso puede resultar extremadamente doloroso y poner en riesgo la permanencia del diente. Una imagen representativa de este fenómeno sería un corte transversal de un diente descalcificado, como la imagen a la izquierda, que muestra la estructura interna con detalles microscópicos, evidenciando la vulnerabilidad de la pulpa a la infección.

Una vez que la infección se establece en el conducto radicular y se produce necrosis pulpar, las defensas naturales del cuerpo y los antibióticos sistémicos pierden eficacia debido a la falta de irrigación sanguínea dentro del diente. Por esta razón, la única forma de controlar la infección es a través de un acceso por la corona del diente, donde se eliminan los tejidos infectados y se aplican medidas antisépticas para salvar la pieza dental.

Objetivos de la endodoncia.

Celulitis por la infección de un primer 

moralar  inferior. 

La endodoncia se realiza para eliminar la pulpa tanto de la cámara pulpar como de los conductos radiculares. Las principales ventajas de este tratamiento son, en primer lugar, que no es necesario extraer el diente, lo que permite mantener el hueso alveolar y evita la deformación del reborde óseo; además, la mordida y el uso normal de los dientes se mantienen sin alteraciones.

En la mayoría de los casos, se realiza para controlar un episodio doloroso agudo (pulpitis aguda), pero también se lleva a cabo cuando la pulpa y los conductos están infectados y gangrenosos, con el fin de evitar la extensión de la infección al ligamento periodontal y al hueso alveolar adyacente de los maxilares y la mandíbula. Esto facilita el control de la aparición de abscesos en la periferia de los ápices dentales y previene la propagación de la infección a los tejidos blandos del suelo de la boca y del cuello (flemones), e incluso la diseminación bacteriana sanguínea, con todas sus consecuencias para la salud general.

¿En qué consiste la endodoncia?

Pasos a seguir en la realiazación 

de una endodoncia.

La endodoncia es un procedimiento quimio-mecánico que se lleva a cabo con instrumentos especializados y soluciones antisépticas, cuyo objetivo es eliminar los tejidos infectados y necróticos de la cámara pulpar y los conductos radiculares.

Una fase clave de este tratamiento es la remodelación del interior de la cámara pulpar y los conductos radiculares en tres dimensiones, para finalmente realizar su obturación completa con un material de relleno adecuado y restaurar la estructura coronal del diente afectado.

Este proceso permite mantener condiciones clínicas y radiográficas normales en los dientes tratados, sin lesiones perirradiculares. Además, cuando la infección se ha extendido al ligamento periodontal y al hueso alveolar adyacente, la endodoncia puede controlar la infección y restaurar las condiciones clínicas y radiográficas a la normalidad.

¿Cómo se determina el éxito o fracaso de un tratamiento endodóntico?

El tratamiento endodóntico puede fracasar incluso cuando se realiza adecuadamente. En la mayoría de los casos, el fracaso es debido a infecciones intrarradiculares persistentes o secundarias, pero las infecciones extrarradiculares también pueden contribuir.

El concepto de "éxito" en endodoncia es confuso. Este debate es relevante cuando se consideran dientes con pronóstico incierto, y la opción de reemplazarlos con implantes. Aunque los implantes podrían sustituir a las endodoncias en el futuro, esta sigue siendo la opción más común.

Algunos estudios definen el éxito por la curación radiográfica periapical, mientras que otros lo hacen por la permanencia y funcionalidad del diente. Las Directrices de Calidad de la Sociedad Europea de Endodoncia subrayan la importancia de la curación radiográfica periapical. Si la radiolucidez periapical disminuye pero no desaparece en 4 años, el resultado se considera "desfavorable".

En las últimas décadas, los avances tecnológicos han mejorado la endodoncia, con herramientas como microscopios especializados, limas rotatorias, instrumentación ultrasónica y radiografía digital. Sin embargo, un estudio de Fleming et al. (2010) no encontró diferencias significativas en la supervivencia entre métodos modernos y tradicionales.

Finalmente, como se indica en un libro de texto clave, se debe advertir al paciente sobre el pequeño pero inherente riesgo de fracaso en la endodoncia (5% a 10%).

¿Cuánto tiempo puede durar una endodoncia?

Esta pregunta no tiene una respuesta exacta. Aunque existe una amplia literatura sobre las causas del fracaso de una endodoncia, la supervivencia de un diente endodóntico depende de varios factores, como la interpretación radiográfica, la experiencia profesional y los métodos de evaluación. Los resultados del tratamiento y las tasas de éxito varían entre estudios, principalmente debido a las dificultades para realizar investigaciones prospectivas válidas con un número suficiente de dientes tratados según los más altos estándares de calidad.

Estudios iniciales informaron tasas de éxito del 60-75% (Endodontic Topics 2002). Otros reportan tasas del 85% al 90% en endodoncias de calidad, dejando una tasa de fracaso del 10-15% (Dent Clin N Am 48, 2004). Sin embargo, muchos dientes que no cumplen los criterios de éxito pueden seguir siendo asintomáticos y funcionales durante años (Chalfin H, Kelert M, Solomon C: Dental Journal, 2004).

Estos estudios son retrospectivos y tienen limitaciones inherentes. Uno de los estudios más detallados, que analizó 487,476 tratamientos de conducto radicular, encontró que el 98% duraron un año, el 92% cinco años y el 86% diez años o más. Los molares tratados por endodoncistas tuvieron una tasa de supervivencia de 10 años significativamente más alta que los tratados por dentistas generales (Clinical Research, V42, 2016). Este estudio es uno de los pocos que reporta la duración de los dientes endodónticos.

¿Por qué fracasan algunas endodoncias?

Principales factores que intervienen en el tiempo de duración de la endodoncia.

1. Ubicación del diente y conductos laterales (delta apical).

Cuadro resumen de las causas
de fracaso endodóntico.

Los dientes que mejor sobreviven después de un tratamiento de conducto suelen ser los dientes anteriores, como los incisivos. Esto se debe a que, en la mayoría de los casos, tienen una raíz única y un conducto central más sencillo, lo que facilita mucho su limpieza durante el tratamiento. Además, estos dientes no soportan tanta presión al comer, ya que su función principal es cortar y morder los alimentos, no triturarlos.

En cambio, los dientes posteriores —como los molares— tienen una estructura más compleja. Suelen tener dos o tres raíces, varios conductos por donde puede alojarse la infección, y están sometidos a una fuerza masticatoria mucho mayor. Por eso, aunque muchas veces los tratamientos en estas piezas pueden durar muchos años, incluso décadas, en promedio tienen menos probabilidades de mantenerse en buen estado a largo plazo. Son más propensos a sufrir fracturas o a que la infección regrese si no se realiza un buen seguimiento.

En resumen, el éxito de un tratamiento de conducto no depende solo de la técnica, sino también del tipo de diente, del cuidado posterior y de varios factores clínicos que los profesionales deben tener en cuenta para lograr los mejores resultados posibles.

Delta apical lateral que purde contribuir
al fracaso de las endodoncia.

El tercio apical de las raíces es una de las áreas más complejas del tratamiento endodóntico debido a su anatomía. Los microorganismos residuales en los conductos accesorios de los ápices radiculares juegan un papel clave en la formación de lesiones perirradiculares.

Los conductos laterales son más frecuentes en dientes posteriores y en las porciones apicales de las raíces. Estos conductos, que pueden contener restos necróticos y microorganismos, afectan el pronóstico del tratamiento, contribuyendo a la persistencia de la patología apical.

Instrumentar los conductos laterales y las ramificaciones apicales es casi imposible. La mayoría de los fracasos en endodoncia se deben a la persistencia de microorganismos en esta zona, incluso en dientes correctamente tratados. Los estudios han demostrado que esta área rara vez se limpia completamente durante la preparación quimiomecánica, independientemente de los métodos utilizados.

2. Tiempo y calidad de la restauración de la corona.

Arriba molar endodóntico y debajo ya restaurado 

con una corona de zirconio.

Los dientes a los que se le ha realizado la endodoncia necesitarán una obturación dental permanente o una corona para restaurar el diente después de la terapia pulpo radicular. La calidad de esta restauración, así como su colocación inmediata es fundamental.

Cuanto antes mejor. Si espera más tiempo del recomendado entre su tratamiento de conducto y su restauración, su diente tendrá un mayor riesgo de complicaciones tanto endodónticas como posibles fracturas.

Cuando se trata de restaurar molares, las coronas dentales ayudarán a proteger el molar del estrés masticatorio, por lo que deben preferirse a las obturaciones ya que no solamente ofrecen un mejor sellado marginal, sino que protegen mejor los dientes de las fracturas coronarias las que son frecuentes en dientes endodónticos con la consiguiente pérdida de un diente que tenía una endodoncia exitosa.

Hay que tener en consideración que cuando se realiza una endodoncia es porque se ha producido una profunda destrucción coronaria por la caries que ha dañado la pulpa y además la propia apertura de la cámara pulpar que es imprescindible para realizar el tratamiento hace más frágil la corona del molar que la de un diente no tratado, y esto es otro argumento a favor de colocar coronas totales en molares endodónticos en vez de obturaciones convencionales.

3. Microfiltraciones o del sellado marginal.

El tratamiento de conducto radicular puede fracasar si no se realiza correctamente. Sin embargo, incluso cuando se lleva a cabo con altos estándares de calidad, puede fallar debido a las microfiltraciones. La microfiltración se refiere a la "difusión" de bacterias, fluidos orales, iones y moléculas entre la pared de la dentina y el material de obturación utilizado para sellar la cámara y los conductos radiculares.

Varios estudios indican que las microfiltraciones son una de las principales causas del fracaso endodóntico. Los materiales de obturación no son barreras completamente fijas e impenetrables, sino interfaces dinámicas por las cuales pueden penetrar bacterias, iones y moléculas, lo que lleva a una reinfección constante (Journal of International Oral Health 2014; 6(6):99-104). Por lo tanto, la supervivencia de un diente endodóntico depende no solo de la calidad del procedimiento, sino también de la hermeticidad del sellado en la restauración dental.

4. Factores sistémicos que afectan la duración de las endodoncias.

Las enfermedades sistémicas pueden afectar la capacidad del organismo para resistir infecciones y, por lo tanto, interferir en el proceso de curación de los dientes sometidos a endodoncia. Factores como deficiencias nutricionales, diabetes, enfermedades renales crónicas, discrasias sanguíneas, desequilibrios hormonales, enfermedades autoinmunes, infecciones oportunistas, tratamientos prolongados con corticoides, y el envejecimiento son algunos de los más relevantes. Estos factores no solo afectan la curación local en el diente tratado, sino que también alteran la respuesta inmune general, lo que puede generar un mayor riesgo de complicaciones y fallos en el tratamiento endodóntico, como la reinfección o la persistencia de los síntomas.