Periodontitis y diabetes: Interconexiones reciprocas.
Aristóteles afirmó que “aquellas personas que tenían más dientes eran las que más vivían”. (1).
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| Aristóteles. 384-322 aC. |
La periodontitis y la diabetes mellitus comparten características epidemiológicas y clínicas comunes. Ambas son altamente prevalentes, fácilmente diagnosticables y están interrelacionadas por mecanismos fisiológicos y patológicos.
El tratamiento de estas condiciones requiere un enfoque integral, que incluya un control constante, tratamiento especializado y cambios en el estilo de vida, donde la participación activa del paciente es fundamental para su éxito
Características Etiopatogénicas de la Periodontitis.
La enfermedad periodontal es una afección inflamatoria crónica, compleja y progresiva que lleva a la pérdida del hueso alveolar y de los dientes. Esta condición es más común y severa en personas con diabetes, y desde principios de los años 90 se considera la sexta complicación más frecuente de la diabetes (Diabetes Care v16: Sup.1, 1993). La enfermedad periodontal comienza con la acumulación local de bacterias gram negativas sobre los dientes, y se sabe que su progresión depende de la susceptibilidad individual. La enfermedad periodontal incluye tanto la gingivitis como la periodontitis, y si no se tratan adecuadamente, pueden resultar en la pérdida de dientes, especialmente en adultos.
La enfermedad periodontal (EP) afecta al 47,2% de los adultos de 30 años o más, y su prevalencia aumenta con la edad. De hecho, el 70,1% de los adultos mayores de 65 años padecen esta enfermedad (2). Además, la periodontitis ha sido identificada como un factor de riesgo potencial para diversas afecciones, como enfermedades cardiovasculares, respiratorias, parto pretérmino, bajo peso al nacer y diabetes.
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| Las imágenes muestran diferentes grados clínicos de periodontitis. Como hemos señalado la periodontitis se consideran como la sexta complicación de la diabetes. |
Características Etiopatogénicas de la Diabetes Mellitus.
La diabetes es una enfermedad ampliamente extendida, que se estima afecta a 415 millones de adultos entre 20 y 79 años, de los cuales aproximadamente 193 millones permanecen sin diagnóstico. Además, medio millón de niños menores de 14 años viven con diabetes mellitus tipo 1 (TIDM). También se calcula que 318 millones de adultos presentan algún grado de intolerancia a la glucosa, lo que los clasifica como 'prediabéticos' y aumenta su riesgo de desarrollar diabetes. Se estima que para el año 2040, 642 millones de personas vivirán con diabetes (3).
Rasgos comunes entre la diabetes tipo 2 y las periodontitis.
La periodontitis se desarrolla de manera silenciosa, casi imperceptible y, en ocasiones, sin causar dolor. Sin embargo, cuando finalmente se manifiesta, sus efectos incómodos, antiestéticos y, a menudo, irreparables, se hacen rápidamente evidentes. De manera similar, la diabetes mellitus tipo 2 tiene un inicio insidioso, permaneciendo sin diagnóstico durante largo tiempo antes de que se presenten sus efectos metabólicos y estructurales en diversas partes del cuerpo. Las complicaciones asociadas a la diabetes incluyen enfermedades cardiovasculares, insuficiencia renal, retinopatía, neuropatía y úlceras neuropáticas en los pies, mientras que la periodontitis puede conducir a la pérdida de dientes.
La prueba de HbA1c como herramienta para evaluar la relación entre la diabetes y la periodontitis.
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| Valores normales de HbA1c |
Tradicionalmente el diagnóstico de diabetes se efectuó en base a la medición de glicemia en estado de ayuno o post carga de 75 gramos de glucosa durante una prueba de tolerancia a la glucosa (PTGO). La otra prueba relevante es la medición del nivel de hemoglobina glucosilada en sangre (HbA1c), que fue propuesta en 2010 por la Asociación Americana de Diabetes como un criterio diagnóstico para la diabetes mellitus. Esta prueba es fundamental para el control y seguimiento de la glucemia a largo plazo, y también resulta adecuada para evaluar la influencia de la periodontitis en la diabetes.
Relación bidireccional entre diabetes y periodontitis: Cómo ambas condiciones se afectan mutuamente.
Numerosos estudios han demostrado que la enfermedad periodontal y la diabetes mellitus están vinculadas a través de una relación bidireccional (3)(4). Ambas son enfermedades crónicas que están estrechamente conectadas, lo que significa que impactan mutuamente. Los pacientes con estas condiciones suelen presentar respuestas inmunológicas similares, lo que provoca disfunciones que agravan las alteraciones en diversos sistemas del cuerpo. Así, una diabetes no controlada puede iniciar y acelerar la progresión de la enfermedad periodontal, mientras que la periodontitis puede reducir la secreción de insulina, llevando a un estado de hiperglucemia y aumentando el riesgo de complicaciones adicionales (5). Por ello, la detección temprana e intervención conjunta de ambas enfermedades es crucial para prevenir los efectos recíprocos que dificultan su control y manejo clínico.
Cómo la diabetes contribuye al desarrollo y agravamiento de la periodontitis.
La diabetes es un factor de riesgo significativo para la periodontitis, con personas diabéticas teniendo tres veces más probabilidades de desarrollarla que las no diabéticas (6-7). Aunque los factores de riesgo no son causales directos, sí agravan los procesos patológicos iniciados por las bacterias causantes de la enfermedad periodontal (8).
Aunque la mayoría de los estudios se han centrado en la diabetes tipo 2, la diabetes tipo 1 también incrementa el riesgo de periodontitis. Así, todos los pacientes diabéticos, incluidos niños y jóvenes, están más predispuestos a padecerla.
Un estudio reveló que el 10% de los niños con diabetes tipo 1 tenían mayor pérdida de inserción y ósea que los controles (8-9), y otro estudio mostró que más del 20% de los niños diabéticos tenían sitios periodontales afectados frente al 8% de los controles (10-11).
Efecto del tratamiento periodontal en el control glucémico diabético.
El tratamiento adecuado de la periodontitis puede tener un impacto positivo en la función metabólica de los pacientes con diabetes tipo 1 y 2. Diversos estudios han evidenciado que, tras procedimientos como el raspado y alisado radicular, los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) tienden a disminuir significativamente en pacientes diabéticos, lo que sugiere una mejora en el control glucémico y en la salud general del paciente.
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La HbA1c disminuye después de tratar la periodontitis. |
Un metaanálisis de estudios publicados concluye que el tratamiento periodontal, junto con intervalos de mantenimiento adecuados (entre 3 y 6 meses), genera una disminución estadísticamente significativa en los niveles de HbA1c (5-6).
La evidencia respalda la mejora del control metabólico tras un tratamiento periodontal efectivo. Aunque los mecanismos exactos aún no se comprenden completamente, se cree que la reducción de la inflamación sistémica, reflejada en la disminución de mediadores como TNF-α e IL-6, así como la resolución de la inflamación periodontal, son factores clave.
Este aspecto es crucial, ya que una reducción del 1% en los niveles de HbA1c se ha asociado con una disminución significativa en el riesgo de complicaciones relacionadas con la diabetes. Por ejemplo, una reducción del 1% en HbA1c se ha vinculado con una reducción del 21% en los eventos relacionados con la diabetes, un 21% menos de muertes asociadas, un 14% menos de infartos de miocardio y un 37% menos de complicaciones microvasculares (10).
Recomendaciones integrales para el manejo de pacientes diabéticos: un enfoque colaborativo entre médicos y odontólogos.
Todos los pacientes con diagnóstico reciente de diabetes mellitus, ya sea tipo I o tipo II —incluidos niños menores de 17 años— deben someterse a un examen periodontal completo, que incluya el sondaje de todos los dientes y el registro de las bolsas periodontales. En ausencia de enfermedad periodontal, se recomienda una revisión semestral; si se detecta, el tratamiento debe iniciarse de inmediato.
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Periodontitis y detección temprana de diabetes. |
Al diagnosticar diabetes, es esencial que los médicos verifiquen si el paciente tiene antecedentes de enfermedad periodontal o está en tratamiento por periodontitis. Además, el control glucémico debe evaluarse en el contexto de la salud periodontal, ya que la presencia de periodontitis puede dificultar el mantenimiento de niveles óptimos de HbA1c. Es fundamental proporcionar educación en salud bucal e instrucciones sobre higiene oral a todos los pacientes diabéticos, ofreciendo asesoramiento individualizado en todos los entornos médicos.
La colaboración interdisciplinaria entre médicos y odontólogos es esencial para el manejo integral y efectivo de la diabetes y la periodontitis.
Los estudios epidemiológicos demuestran que la diabetes es un factor de riesgo significativo para la periodontitis. Este riesgo aumenta cuando el control glucémico es deficiente, ya que las personas con diabetes mal controlada, que también enfrentan un mayor riesgo de complicaciones macrovasculares y microvasculares, tienen más probabilidades de desarrollar periodontitis y pérdida de hueso alveolar. Dado que la diabetes y la periodontitis están interrelacionadas en una interacción recíproca, es crucial que médicos y odontólogos trabajen juntos en el manejo de ambas condiciones para mejorar el control de cada una.
Referencias de diabetes y periodontitis.
1. Lindsay L.L. A short history of dentistry, London: John Bale Sons and Danielson, Ltd:1993:14-17.
2. Eke PI et al. Advances in surveillance of periodontitis: The Centers for Disease Control and Prevention periodontal disease surveillance project. Journal of Periodontology. 2012;83(11):1337-1342.
3. Sanz M et al. Scientific evidence on the links between periodontal diseases and diabetes: Consensus report and guidelines of the joint workshop on periodontal diseases and diabetes by the International Diabetes Federation and the European Federation of Periodontology. Diabetes Research and Clinical Practice. 2018;137:231-24.
4. Mobasseri M et al. Prevalence and incidence of type 1 diabetes in the world: A systematic review and metaanalysis. Health Promotion Perspectives. 2020;10(2):98.
5. Teshome A, Yitayeh AJB. The effect of periodontal therapy on glycemic control and fasting plasma glucose level in type 2 diabetic patients: Systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health. Dec 2017;17(1):1-11.
6. Chen Y-F et al. Baseline HbA1c level influences the effect of periodontal therapy on glycemic control in people with type 2 diabetes and periodontitis: A systematic review on randomized controlled trails. Diabetes Therapy. May 2021;12(5):1249-1278.
7. Preshaw PM et al. Treatment of periodontitis reduces systemic inflammation in type 2 diabetes. Journal of Clinical Periodontology. Jun 2020;47(6):737-746.
8. Gul SS et al. Efficacy of MMP-8 level in gingival crevicular fluid to predict the outcome of nonsurgical periodontal treatment: A systematic review. International Journal of Environmental Research and Public Health. 7 Mar, 2022;19(5):313.
9. Mealey BL, Ocampo GL. Diabetes mellitus y enfermedad periodontal. Periodontol 2000. 2007; 44:127–153. doi: 10.1111/j.1600-0757.2006.00193.
10. Cianciola LJ, Park PH, Bruck E, Mosovich L, Genco RJ. Prevalencia de enfermedad periodontal en mellitus insulinodependientes (diabetes juvenil) J Am Dent Assoc. 1982;104: 653–660.
11. Lalla E, Cheng B, Lal S, et al. La diabetes mellitus favorece la destrucción periodontal en los niños. J Clin Periodontología. 2007;34:294–298.doi: 10.1111/j.1600-051X.2007.01054.
12. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. Asociación de glucemia con complicaciones macrovasculares y microvasculares de la diabetes tipo 2 (UKPDS 35): estudio observacional prospectivo. BMJ. 2000; 321:405–412. doi: 10.1136/bmj.321.7258.405.