Candidiasis o moniliasis oral: Causas, síntomas y opciones de tratamiento.
¿Cómo se presenta la candidiasis?
La candidiasis generalmente se presenta como una infección localizada en áreas como la boca, la vulva o la piel, aunque también puede volverse diseminada. La superinfección sanguínea por Candida albicans, que normalmente forma parte de la microbiota humana, actúa como un patógeno oportunista en personas inmunodeprimidas, causando infecciones hematógenas graves. La candidiasis invasiva es una infección diseminada que afecta tejidos profundos, como pulmones, endocarditis, meningitis y endoftalmitis, entre otros, y requiere atención médica urgente.
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Candidiasis del dorso de la lengua. |
La candidiasis es una infección causada por levaduras del género Candida albicans, lo que da origen a su denominación. Estas levaduras se encuentran en aproximadamente un tercio de la población sana, coexistiendo de manera equilibrada con otros microorganismos en la microbiota oral y otros ecosistemas del cuerpo, sin causar enfermedades. Sin embargo, cuando el sistema inmunológico se ve comprometido o debilitado por diversas condiciones, Candida albicans puede volverse patógena, lo que provoca la aparición de lesiones clínicas que afectan la cavidad bucal y otras partes del cuerpo, como el esófago, los intestinos, las uñas, la vagina, entre otras áreas.
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Candidiasis del dorso de la lengua. |
Candida albicans forma parte de la microflora oral normal en personas inmunocompetentes. En individuos sanos, el sistema inmunológico y la flora bacteriana inhiben su crecimiento. Se estima que entre el 30% y el 60% de los adultos, y entre el 45% y el 65% de los bebés, portan especies de Candida en sus cavidades orales. La mayoría de estas especies coexisten de forma comensal en la cavidad oral sin causar enfermedad. Sin embargo, diversos factores de riesgo pueden favorecer la colonización patológica de Candida, como la desnutrición, las edades extremas (niños pequeños y personas mayores), la diabetes, condiciones inmunocomprometidas (como el VIH), infecciones concomitantes, radioterapia, trasplante de órganos, tratamiento prolongado con esteroides, uso de antibióticos y baja producción de saliva (boca seca).
¿Cómo se realiza el diagnóstico de la candidiasis oral?
El diagnóstico de la candidiasis oral se basa principalmente en las características clínicas de las lesiones. Sin embargo, puede ser necesario realizar estudios de laboratorio adicionales para diferenciarla de otras lesiones y en casos resistentes al tratamiento antimicótico. En el caso de la candidiasis hiperplásica crónica, se recomienda una biopsia debido a su riesgo de transformación maligna y su difícil distinción clínica de algunos tipos de leucoplasia o leucoplasia infectada por Candida (leucoplasia maculosa). Los métodos más comunes para identificar Candida incluyen la tinción con hidróxido de potasio al 10 % y el cultivo en agar dextrosa Sabouraud.
Formas de presentación clínica de las candidiasis.
Candidiasis pseudomembranosa aguda.
La forma pseudomembranosa es la presentación más común de la candidiasis oral ya que como veremos a continuación existen otros tipos clínicos.
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Candidiasis pseudomembranosa aguda. |
La candidiasis puede aparecer en la cavidad oral como lesiones blancas o eritematosas. Las lesiones blancas se desarrollan como lesiones pseudomembranosas o hiperplásicas. Por lo general, se presenta con extensas manchas blancas que se pueden retirar con una gasa dejando una superficie mucosa eritematosa o sangrante. La pseudomembrana está formada por células epiteliales descamadas, fibrina e hifas fúngicas.
Las lesiones suelen ser asintomáticas y aparecen en la lengua, la mucosa labial y bucal, los tejidos gingivales, el paladar duro y blando y la orofaringe. Si son sintomáticos, los pacientes informan una sensación de ardor en la boca, sangrado oral y cambios en la percepción del gusto.
Candidiasis crónica hiperplásica.
La candidiasis hiperplásica se presenta como placas blancas, gruesas, ligeramente elevadas y bien delimitadas que pueden extenderse a las comisuras labiales.
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Candidiasis hiperplástica con úlceras de aspecto de leucoplasia malignizada. |
Las lesiones también pueden ser nodulares o manchadas. A diferencia de la forma pseudomembranosa, las lesiones de la candidiasis hiperplásica no se pueden eliminar fácilmente por raspado superficial. Fumar parece estar relacionado con el desarrollo de la lesión, y se requiere interrumpir el tabaquismo para una curación completa. (4)
La candidiasis hiperplásica tiene el potencial de evolucionar hacia una displasia grave o una neoplasia maligna. (4) Se ha demostrado que la participación de Candida en las lesiones de leucoplasia aumenta el riesgo de malignidad en comparación con las leucoplasias que no están sobre infectadas por la Candida (5-6). La foto muestra una preocupante imagen clínica donde aparecen ulceraciones que le dan un aspecto de leucoplasia infectada por Candida albicans malignizada. Las flechas señalan las lesiones ulceradas. Finalmente, resultó una Candidiasis crónica hiperplásica muy rebelde al tratamiento cuya curación necesitó varios meses de tratamiento.
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Imagen microscópica del paciente de la foto anterior. |
La preocupante imagen clínica del paciente de la foto anterior determinó la realización de una biopsia y un estudio microbiológico para establecer con precisión el diagnóstico definitivo.
El corte microscópico que se muestra utilizando una técnica histológica de coloración para demostrar la presencia del hongo Candida albicans (Periodic Acid-Schiff).
La imagen evidencia las estructuras alargadas filamentosas de longitud variable, con extremos redondeados y pseudohifas, que son las células alargadas. El material biopsiado no mostró cancerización en ninguna zona lingual.
Candidiasis atrófica aguda.
Candidiasis atrófica crónica del paladar.
Como en el caso de la foto, se observa la pérdida total de las papilas linguales dejando una delgada superficie de la mucosa lingual agrietada y transparente de un color rojo vivo. Esta lesión generalmente es muy dolorosa.
La candidiasis atrófica crónica, también conocida como estomatitis protésica, es un eritema localizado de la mucosa en la zona de contacto debajo de las prótesis dentales muco soportadas.
Es una condición común, con una incidencia de hasta el 65% (4). A veces se puede ver en relación con los aparatos de ortodoncia.(6)
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| Estomatitis subprótesis |
Los factores de riesgo para la candidiasis oral incluyen principalmente dentaduras postizas mal ajustadas, el uso prolongado de dentaduras postizas (especialmente en pacientes que las usan durante 24 horas al día sin descanso), y una mala higiene bucal (7).
Las lesiones asociadas suelen ser edematosas y eritematosas, limitándose generalmente al área en contacto directo con la dentadura postiza. Además, la queilitis angular, una inflamación en las comisuras de los labios, a menudo se presenta simultáneamente con la candidiasis atrófica crónica, complicando aún más el cuadro clínico.
Candidiasis atrófica crónica del dorso de la lengua.
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Leucoplasia infectada por Candida con atrofia de la superficie lingual. |
Como en el caso de la foto, se observa la pérdida total de las papilas linguales dejando una delgada superficie de la mucosa lingual agrietada y transparente de un color rojo vivo. Esta lesión generalmente es muy dolorosa.
Sobre el fondo eritematoso se reconocen lesiones blancas que corresponden con áreas de leucoplasia. El estudio microbiológico mostró la sobreinfección candidiásica y la biopsia corroboró que las lesiones blancas firmemente adheridas eran leucoplasias con displasia grave. Dado el alto potencial de malignización de estas lesiones el paciente fue evolucionado estrechamente y cuando se controló la infección le retiramos mediante exéresis quirúrgica la leucoplasia. Lo más difícil de todo fue conseguir que interrumpiera el tabaquismo.
Glositis romboidal mediana.
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| Glositis romboidal media o persistencia del tubérculo impar. |
En el pasado se creía que era una anomalía del desarrollo embriológico de la formación de la lengua. Hoy en día, se considera una lesión inflamatoria causada por Candida albicans. Es un trastorno raro, se localiza sobre la cara dorsal y posterior de la lengua, a lo largo de la línea media. Clínicamente la lesión se presenta de color rojiza, plana, ligeramente multilobulada, de superficie lisa y depapilada, en forma romboidea u oval bien definida. El tamaño varía de 1 a 3 cm, habitualmente es asintomática, raras veces se siente algún tipo de malestar.
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Glositis romboidal media. Alrededor se destaca el color blanco de la candidiasis. |
La glositis romboidal media es una forma muy rara de candidiasis oral, que afecta a menos del 1 % de la población general (8). Se manifiesta como un parche eritematoso de forma romboidal en el centro del dorso de la lengua, justo antes de las papilas circunvaladas. El aspecto característico de la lesión es el resultado de la atrofia de las papilas filiformes, lo que da lugar a la apariencia lisa de la zona afectada. Factores como el tabaquismo y el uso prolongado de esteroides inhalados se han asociado a esta condición (4). Además, puede desarrollarse una lesión eritematosa en el paladar, justo en el área opuesta a la lesión de la lengua, conocida como "lesión en beso", que con frecuencia indica inmunosupresión. Esta lesión es un posible marcador del VIH (9). Lamentamos no poder proporcionar una imagen para ilustrarla.
Queilitis angular candidiásica.
Se presenta como parches eritematosos fisurados en una o ambas comisuras de la boca pero, por lo general, es bilateral. Las lesiones suelen ser molestas y dolorosas.
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| Queilitis bilateral e infección de mucosa del paladar de tipo candidiásica. |
El uso de dentaduras postizas, lamerse los labios, mojarse con saliva las comisuras constantemente, y las arrugas faciales en las comisuras a lo largo del pliegue nasolabial contribuyen a la acumulación de saliva en la comisura produciéndose la llamada queilitis angular que debe ser diferenciada de la queilosis por déficit de la vitamina B2 (Riboflavina) la cual también cursa con dolor y depapilación lingual. La deficiencia se pone de manifiesto después de varios meses de deprivación de la vitamina.
Candidiasis crónica hiperplásica en la mucosa de la comisura labial.
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Leucoplasia de la comisura y del carrillo infectada de Candida. |
El tabaquismo es un factor etiológico importante en esta forma de candidiasis. Se observa con frecuencia en combinación con una queilitis angular. Existe el riesgo de malignización. No se sabe con certeza si la forma hiperplásica crónica es provocada por la Candida o si se trata de una lesión queratósica con una sobreinfección secundaria por Candida. De cualquier modo, el alto potencial de malignización determina que estas lesiones sean susceptibles de biopsia y de un activo tratamiento con antimicóticos.
La superinfección sanguínea por Candida albicans, habitualmente parte de la microbiota humana, en individuos inmunodeprimidos se comporta como un microorganismo patógeno oportunista muy común produciendo infecciones hematógenas de alta gravedad. La Candidiasis invasiva es una infección diseminada en tejidos profundos: pulmones, endocarditis, meningitis, endoftalmitis u otros trastornos que necesitan atención hospitalaria urgente.
Tratamiento de la candidiasis oral.
El tratamiento de la candidiasis oral se enfoca en controlar las especies de Candida, considerando la extensión de la afectación y el grado de inmunosupresión. La terapia antimicótica tópica es la primera opción, mientras que en casos complicados, con riesgo de diseminación sanguínea, se debe aplicar terapia sistémica. Esta última se reserva para pacientes resistentes al tratamiento tópico, aquellos que no lo toleran y los que tienen mayor riesgo de infecciones sistémicas.
Para candidiasis leve, la terapia tópica y una buena higiene oral suelen ser suficientes. Los antimicóticos tópicos disponibles incluyen nistatina, miconazol, clotrimazol y ketoconazol, siendo la nistatina la más empleada. Los triazoles, como fluconazol o itraconazol, pueden ser opciones para pacientes con diabetes o alto riesgo de caries dental.
Un enfoque prometedor para tratar y prevenir la candidiasis es el uso de probióticos orales, que inhiben el crecimiento y la formación de biopelículas de C. albicans. Estos probióticos podrían ser particularmente útiles en la prevención en personas inmunodeprimidas, ancianos y diabéticos.