Cálculo o Sarro Dental: Origen, Tipos y Consejos Efectivos para Prevenirlo,

Sarro dental: ¿Por qué se forma, que daño hace, y cómo eliminarlo.

Sarro dental antes y después de eliminado.

Al examinar la parte lingual de sus incisivos inferiores, es muy posible que detecte la presencia de cálculos dentales (sarro). Sin embargo, si estos se encuentran debajo de la línea de las encías (subgingivales), es probable que no los reconozca por sí mismo, ya que solo los profesionales con las herramientas adecuadas pueden identificarlos con precisión. No asuma que está libre de sarro dental. De hecho, estudios indican que el 100 % de las personas mayores de 20 años desarrollan cálculos subgingivales con el tiempo (1).

Definición de sarro o cálculo dental.

Los depósitos calcificados que se forman alrededor del cuello de los dientes se conocen comúnmente por varios términos, que incluyen: cálculos dentales, sarro, odontolitos, tártaro, piedras dentales y, finalmente, placa calcificada. Estos términos se utilizan de manera intercambiable para describir el mismo fenómeno.

Relación de la formación  de sarro con la 
biopelícula.

Se consideran masas calcificadas o en proceso de calcificación que se depositan en las superficies de los dientes y en las prótesis dentales. La capa externa de este material calcificado está recubierta por una biopelícula de microorganismos no mineralizados, que se adhiere fuertemente a la superficie calcificada.

La biopelícula se define como una comunidad de microorganismos que se asocia a la superficie de un diente o cualquier otro material duro, y que no se desprende fácilmente. La imagen muestra un corte histológico de un diente de perro, donde se observa un cálculo supragingival adherido al esmalte y la dentina en el margen gingival. Este cálculo está cubierto por una capa de biopelícula no mineralizada (en azul intenso), que es responsable de la respuesta inflamatoria de la encía. La imagen ha sido extraída de la publicación de DD Bosshardt y NP Lang (2), con algunas modificaciones para facilitar su interpretación

Clasificación de los cálculos según su relación con el margen gingival.

Cálculos según el margen.

Los cálculos dentales se clasifican de diversas formas, siendo una de las más sencillas la que toma como referencia el margen de la encía (línea gingival) (3). Esta clasificación divide los cálculos en supragingivales e infragingivales.

Es importante aclarar que los cálculos supragingivales e infragingivales pueden presentarse juntos o de forma independiente. Además, los depósitos supragingivales pueden favorecer la formación de cálculos infragingivales, aunque su presencia no es un requisito previo para la formación de los cálculos subgingivales. El diagrama ilustra esta clasificación según su ubicación en relación con la línea gingival.

Fotos de cálculo supragingival.

1. Cálculo supragingival.

Los cálculos supragingivales son depósitos calcificados que se forman alrededor de las coronas clínicas de los dientes, por encima del margen gingival, y pueden extenderse por toda la superficie dental (cemento, dentina, esmalte), dependiendo del grado de recesión de las encías causada por la enfermedad periodontal. Por esta razón, suelen ser clínicamente muy visibles. Estos cálculos son duros y firmes, y generalmente presentan colores gris, marrón o negro verdoso. Además, suelen estar fuertemente pigmentados por tabaco, té, vino, frutos secos o diversos pigmentos alimenticios.

Aunque los cálculos supragingivales suelen aparecer por separado, también pueden presentarse como una combinación de depósitos supra e infragingivales. Más del 50 % de los adultos presentan formas supragingivales, que se localizan principalmente en la cara lingual de los incisivos inferiores (de canino a canino) y en la cara vestibular del primer y segundo molar maxilar superior. Más adelante, analizaremos la razón de esta distribución específica.

Cálculo subgingival en la punta de la sonda.

2. Cálculo subgingival.

En estos casos, los depósitos calcificados se forman y se limitan a las superficies de las raíces, debajo de la encía marginal. Los cálculos subgingivales se encuentran por debajo de la cresta gingival, lo que hace que no sean visibles durante un examen clínico de rutina. Generalmente, tienen un color marrón oscuro o negro verdoso, una consistencia dura y están firmemente adheridos a la superficie de la raíz dental. La imagen muestra un cálculo subgingival que solo es visible al desplazar la encía utilizando una sonda periodontal.

Cálculo subgingival en niño.

Los cálculos subgingivales se forman inicialmente en las superficies radiculares interproximales, ya sea como una extensión subgingival de un depósito supragingival preexistente o como una entidad independiente. En sus etapas iniciales, solo pueden ser reconocidos mediante un examen clínico. Se cree que se originan a partir del fluido del surco gingival (fluido gingival crevicular).

Generalmente, los cálculos subgingivales se localizan sobre las superficies radiculares de las bolsas periodontales. Su formación comienza principalmente en las superficies proximales de los dientes en personas con mala higiene oral, y se presentan en casi el 100 % de la población. En la imagen, las flechas señalan las áreas donde se encuentran los cálculos subgingivales que causaron gingivitis en un niño de 9 años.

Formación de los cálculos dentales.

Los cálculos dentales se forman gradualmente por la mineralización de la placa bacteriana, comenzando entre el 1° y 14° día. La calcificación inicia con pequeños focos de precipitados minerales que se van uniendo y formando una masa compacta. Este proceso puede continuar durante 10 semanas a 6 meses, tras lo cual disminuye su formación.

La mineralización ocurre cuando el pH de la saliva aumenta, favoreciendo la precipitación de sales de fosfato de calcio. Factores como la pérdida de dióxido de carbono y la producción de amoníaco elevan el pH local. Además, la interacción de proteínas coloidales en la saliva con los iones de calcio y fosfato crea una solución sobresaturada, que, al estancarse, favorece la precipitación de estos minerales.

Composición y fases de formación de los cálculos.

Tiene dos fases de formación: una inorgánica (mineral) y otra orgánica.

Fase Inorgánica o Mineral de la Formación de Cálculo Dental.

Composicion mineral del sarro dental.

La fase mineral del cálculo dental está compuesta por una mezcla de diversas sales, siendo las principales: fosfato de calcio, brushita (fosfato dicálcico dihidrato, CaHPO4·2H2O), fosfato de octacalcio (CaH(PO4)5H), fosfato tricálcico y carbonato de hidroxiapatita (PO4, HPO4, CO3, entre otras). La abundancia relativa de las diferentes fases de fosfato de calcio varía según la "edad" del cálculo (más joven o más antiguo) y su localización, ya sea supra o infragingival.

La capa interna del cálculo, más cercana a la superficie del diente, presenta diferentes fases de fosfato en comparación con la capa externa, que está más alejada de la superficie dental (5,6). Además, los componentes minerales del cálculo incluyen una variedad de elementos inorgánicos y orgánicos provenientes de fuentes bacterianas, salivales y dietéticas, los cuales pueden incorporarse durante la mineralización o después de la calcificación, ya que el cálculo es altamente poroso (7).

Fase Orgánica de la Formación del Sarro Dental.

Las proteínas salivales constituyen entre el 5.9% y el 8.2% del componente orgánico del cálculo dental, e incluyen una amplia variedad de aminoácidos (8). Por otro lado, los lípidos representan aproximadamente el 0.2% del contenido orgánico, estando presentes en forma de grasas neutras, ácidos grasos libres, colesterol, ésteres de colesterol y fosfolípidos (10).

El componente orgánico del cálculo dental es una mezcla compleja de proteínas y polisacáridos, células epiteliales descamadas, leucocitos y varios tipos de microorganismos. Los carbohidratos, que constituyen el 9.1% de la composición orgánica, incluyen galactosa, glucosa, ramnosa, manosa, ácido glucurónico, galactosamina, arubinosa, ácido galacturónico y glucosamina, todos ellos presentes en las glucoproteínas salivales, con excepción de la arabinosa y la ramnosa.

Velocidad de formación y acumulación de los cálculos dentales.

El tiempo de inicio y las tasas de calcificación y acumulación de los cálculos varían de persona a persona, en diferentes dientes y en diferentes momentos en la misma persona. Sobre la base de estas diferencias, las personas pueden clasificarse como formadoras de cálculo altas, moderadas o leves.

Cálculo en vías de fragmentación.

El aumento en el tamaño de los cálculos continúa de manera progresiva hasta alcanzar un punto máximo, después del cual puede comenzar a reducirse. El tiempo necesario para llegar a este nivel máximo varía entre diez semanas y seis meses, dependiendo de las diferencias individuales previamente mencionadas. Una vez alcanzado este tamaño, los cálculos pueden reducirse de manera espontánea, fenómeno conocido como "reversión", el cual puede explicarse por la vulnerabilidad de los cálculos más voluminosos ante factores mecánicos, como el desgaste provocado por los alimentos, así como las acciones constantes de las mejillas, los labios y la lengua que interactúan con ellos.

   Cálculo fragmentado.

Los cálculos observados en la imagen superior presentan líneas de fractura claramente definidas, que indican las zonas específicas por donde comenzarán a fragmentarse con el tiempo. Este proceso, que avanza gradualmente, terminará provocando una disminución progresiva de su volumen. En la imagen izquierda ya es posible observar que el proceso de fragmentación ha dado inicio. En muchas ocasiones, cuando esto ocurre, el paciente puede percibir un fragmento suelto en la boca, lo que puede llevar a confundirlo con una fractura de una pieza dental, generando preocupaciones y temores.

Conexión entre cálculos, gingivitis y peridontitis.

Antes de 1960, se pensaba que los cálculos eran el principal factor causante de las enfermedades periodontales. Sin embargo, la visión actual establece que el daño inicial al margen gingival en la enfermedad periodontal es causado principalmente por los efectos patogénicos de los microorganismos en la biopelícula, más que por la acción física de los cálculos.

Antes y después de eliminar los cálculos.

La patogenicidad de los microorganismos en la biopelícula bacteriana asociada a los cálculos se ve agravada por los efectos mecánicos causados por la acumulación mineral y la presión que ejercen sobre las estructuras periodontales, especialmente sobre la encía y el ligamento periodontal.

Además, la presencia de cálculos favorece la retención de microorganismos en la biopelícula cerca de las estructuras periodontales, interfiriendo con los mecanismos de defensa autolimpiante y dificultando la higiene oral debido al efecto de barrera que crean. (Las imágenes a la izquierda muestran un caso tratado de gingivitis asociada a sarro subgingival).

Profilaxis y Prevención de los Cálculos Dentales.

La primera medida para prevenir los cálculos dentales es mantener un cepillado dental riguroso. Como hemos explicado, el cálculo se forma a partir de la calcificación de la biopelícula: si no hay placa, no hay cálculo. La probabilidad de que aparezca sarro está directamente relacionada con la presencia de placa. Tras un tratamiento de remoción de cálculos (tartrectomía), si el cepillado es deficiente, nuevos depósitos se formarán en función de la calidad del cepillado y la predisposición individual. Para retrasar la formación de cálculos, es crucial mantener un cepillado eficaz, ya que, en general, su aparición es inevitable.

Está bien duro y difícil de retirar.

Las modalidades de tratamiento varían según el tipo de cálculo y su relación con gingivitis o periodontitis. Según la localización, profundidad y extensión de los cálculos, se selecciona la técnica de remoción, a menudo combinando diversos procedimientos como ultrasonido, láser e instrumentación manual. La interrupción de la biopelícula puede lograrse mediante estos métodos.

El procedimiento inicial y fundamental es la limpieza dental profesional mediante ultrasonido (tartrectomía), que elimina el cálculo superficial y la placa bacteriana. Si el cálculo está profundamente incrustado y asociado con periodontopatías, se requiere una remoción más compleja, utilizando anestesia local y combinando ultrasonido con instrumentos quirúrgicos, como los raspadores.

Cálculo expuesto por cirugía.

En casos de periodontitis, cuando es necesaria la eliminación profunda del sarro, se emplea la técnica conocida como raspado y alisado subgingival (RAR). Como su nombre indica, este procedimiento consiste en raspar las superficies radiculares y luego alisarlas, para eliminar tanto los depósitos calcificados subgingivales como el tejido necrótico del cemento de la raíz. Es un procedimiento "cerrado", ya que no se requiere separar la encía para visualizar directamente la raíz dental y el hueso.

En casos de periodontitis avanzada, con cálculos subgingivales extensos y profundos, se debe recurrir a la cirugía a colgajo. Este procedimiento implica separar la encía del hueso alveolar para acceder directamente a los cálculos y eliminarlos de manera más eficiente. La imagen muestra el proceso de separación de la encía para exponer el cálculo y realizar el raspado radicular.

Limpieza del sarro del cuello del implante.

En el caso de los implantes dentales, es necesario desmontar las coronas y realizar la tartrectomía en la zona de emergencia del tornillo utilizando puntas ultrasónicas de fibra de carbono o cubiertas plásticas desechables, ya que no se deben emplear las puntas metálicas convencionales (ver foto a la izquierda).Independientemente de la técnica de tratamiento utilizada, existen factores que pueden afectar la eficacia de la terapia mecánica, lo que significa que la remoción total de la superficie de la raíz no siempre es alcanzable. El objetivo es eliminar la mayor cantidad posible de calcificaciones subgingivales. Incluso en el acceso quirúrgico, la posibilidad de lograr una remoción completa de las calcificaciones mejora, pero no está garantizada.

Numerosos estudios demuestran que la efectividad de la limpieza de calcificaciones depende en parte de la experiencia del operador, el tipo de instrumento utilizado y la visualización directa. Sin embargo, los esfuerzos para eliminar completamente el cálculo se ven limitados por la dificultad de acceder a ciertas áreas, como la anatomía macroscópica, las furcaciones, las concavidades y los surcos, sin contar las erosiones y porosidades microscópicas de la superficie dental ocupada por los depósitos minerales.

Referencias Bibliográficas sobre Cálculos o Sarro Dental.

1. Anerud A, Löe H, Boysen H. The natural history and clinical course of calculus formation in man. J Clin Periodontol. 1991;18:160–70.
2. Bosshardt DD, Lang NP. Dental calculus. In: Lang NP, Lindhe J, editors. Clinical periodontology & implant dentistry, 6th edn (Chapter 9). Oxford, UK: Wiley Blackwell, 2015: 183–189.
3. White DJ. Dental calculus: recent insights into occurrence, forma ion, prevention, removal and oral health effects of supragingival and subgingival deposits. Eur J Oral Sci. 1997;105:508–22.
4. Arends J, Dijkman AG, White DJ, Cox ER. Effects of a scaling gel on forces developed in debridement of supragingival calculus determined by means of a transducer-modifi ed dental scaler:the Quanticalc. J Clin Dent. 1996;7(2 Spec No):50–3.
5. Albandar JM, Kingman A, Brown LJ, Löe H. Gingival inflammation and subgingival calculus as determinants of disease progression in early-onset periodontitis. J Clin Periodontol 1998;25:231-237.
6. Wood SR, Kirkham J, Manz W, Shore RC, Nattress B, Robinson C. Architecture of intact natural human plaque biofilms studied by confocal laser scanning microscopy. J Dent Res. 2000; 79:21–7.
7. Sho l. Yamamoto. Editor. Periodontal disease: symptoms, treatment and prevention. Dental Science, Materials and Technology. Nova Science Publishers, 2011. p 12
8. Shantipriya Reddy. Essentials of Clinical Periodontology and Periodontics. Second edition, Aypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd, 2008, 912
9. Tsuda H, Jongebloed WL, Stokroos I, Arends J. A micro-Raman spectroscopic study of hydrazine-treated human dental calculus. Scanning Microsc. 1996;10:1015–23.
10. White DJ. Dental calculus: recent insights into occurrence, formation, prevention, removal and oral health effects of supragingival and subgingival deposits. Eur J Oral Sci. 1997;105:508–22.
11. Díaz Caballero A. Cálculo dental una revisión de literatura y presentación de una condición inusual. Acta Odontológica Venezolana:Volumen 49, No. 3, Año 2011
12. McClain DL, Bader JD, Daniel SJ, Sams DH. Gingival effects of prescription medications among adult dental patients. Spec Care Dentist. 1991;11:15–8.
13. Turesky S, Breuer M, Coffman G. The effect of certain systemic medications on oral calculus formation. J