Agrandamiento gingival asociado con tratamientos antihipertensivos.

Agrandamiento gingival inducido por algunos antihipertensivos.

La s flechas señalan las papilas agrandadas.

En este artículo, utilizaremos el término "agrandamiento gingival" para describir el sobrecrecimiento de la encía vinculado  al empleo de medicamentos antihipertensivos.

Es importante señalar que, al igual que en los agrandamientos gingivales de otras causas o etiologías, nunca deben utilizarse los términos "hiperplasia" o "hipertrofia gingival" como se hace comúnmente. Estos términos se refieren específicamente a la histopatología de la condición, y no deben ser considerados definiciones clínicas, ya que pueden generar confusión al abordar las causas subyacentes de la afección.

¿Cuáles son los medicamentos vinculados al agrandamiento gingival?

Varios medicamentos inducen el agrandamiento y la deformación anatómica de la encía, en particular de las papilas interdentales.

Se han reportado más de 20 fármacos. Los medicamentos asociados con el agrandamiento gingival se agrupan en tres categorías: anticonvulsivos, inmunosupresores y los genéricamente conocidos como bloqueadores de los canales de calcio.

Si bien el efecto farmacológico y la indicación terapéutica de cada uno de estos medicamentos son diferentes, posiblemente todos actúan de manera similar en el tejido conectivo gingival, con una histopatología inespecífica e imagen clínica común, la que, a falta de una denominación mejor, mencionaremos en esta página como agrandamiento gingival fármaco inducido.

Los fármacos más mencionados son la fenitoína, la ciclosporina y una familia de medicamentos que se utilizan en diferentes afecciones cardiovasculares, en particular la hipertensión vascular, denominados genéricamente en base a su acción farmacológica bloqueadores de los canales de calcio.

Agrandamiento gingival moderado inducido por 
nifedipino.

La nifedipina es el antagonista del calcio más frecuentemente reportado como causante de sobrecrecimiento gingival. Lederman y Col. en 1984 fueron los primeros en informar los efectos gingivales de este fármaco. Estudios posteriores mostraron valores muy altos que oscilan entre el 14% y 83%. En cuanto al verapamilo y la amlodipina, los estudios informan una prevalencia significativamente menor (4.2% y 3.3%, respectivamente) que en la nifedipina. 

Desde entonces, diversos informes han vinculado el sobrecrecimiento de la encía con la nueva generación de bloqueadores selectivos de los canales de calcio, como el amlodipino, diltiazem, verapamilo, felodipino, manidipino, nicardipino y nitrendipino.

Asociación entre periodontitis e hipertensión como problema de salud.

La hipertensión arterial (HTA) y la enfermedad periodontal comparten una alta prevalencia y factores de riesgo comunes, lo que las convierte en condiciones estrechamente relacionadas. Ambas son asintomáticas en sus primeras etapas, lo que a menudo retrasa su diagnóstico hasta que ya hay daño significativo. La HTA es la principal causa de muerte y discapacidad global.

En España, el 33% de los adultos padecen hipertensión (66% en mayores de 60 años), y se estima que el 50% de la población adulta europea tiene alguna forma de enfermedad periodontal, con un 10-15% de casos graves. Diversos estudios médicos han establecido una asociación entre la periodontitis y las enfermedades cardiovasculares, dado que la inflamación crónica y otros indicadores de la enfermedad periodontal son factores de riesgo para estas últimas.

Ambas enfermedades comparten factores de riesgo, como la edad, el tabaquismo, el estrés y el nivel socioeconómico, lo que refuerza la relación entre ellas. Además, algunos fármacos antihipertensivos, o incluso la propia hipertensión, pueden afectar la salud periodontal, lo que subraya la importancia de que los médicos cardiovasculares comprendan el impacto de la salud dental en el control de los factores de riesgo cardiovascular.

¿Cómo actúan los fármacos bloqueadores de los canales de calcio en la encía?

Los fármacos bloqueadores del calcio ejercen sus efectos farmacológicos en varios tejidos diana y precisamente por ello facilitan el control de la hipertensión, pero también actúan de manera secundaria sobre los tejidos conectivos orales causando el agrandamiento gingival como un efecto secundario no deseado, el cual tiene importantes consecuencias para la salud periodontal, la estética gingival y la masticación.

El mecanismo biológico por el cual se produce el agrandamiento gingival no está claramente establecido.

Encía notablemente deformada por el tratamiento
con nifedipino.

Los bloqueadores de los canales de calcio inhiben la absorción intracelular de este ion en el tejido conectivo gingival, lo que estimula la proliferación de fibroblastos y altera la función de las colagenasas, enzimas responsables del equilibrio en la formación del colágeno. Como resultado, se produce el agrandamiento gingival.

Sin embargo, no todos los pacientes tratados con estos fármacos desarrollan este efecto adverso, lo que sugiere que la susceptibilidad individual podría estar determinada genéticamente. Además, se ha planteado que los fibroblastos gingivales aumentan la síntesis de colágeno cuando se exponen simultáneamente a los bloqueadores de los canales de calcio y a citocinas proinflamatorias, como la interleucina-1β (IL-1β), elevadas en la periodontitis.

La severidad del agrandamiento gingival depende de factores como el tipo de fármaco, la dosis, la duración del tratamiento, la edad y el sexo. Sin embargo, un factor clave parece ser la presencia de enfermedad periodontal preexistente, ya que este efecto adverso es más frecuente en pacientes con mala higiene oral. Por ello, es fundamental que quienes inicien un tratamiento con bloqueadores de los canales de calcio reciban un control periodontal especializado desde el inicio.

¿Cuáles son los signos clínicos del agrandamiento gingival causado por fármacos?

Puede aparecer en las primeras semanas de la exposición al fármaco, aunque generalmente lo hace muy lentamente y a lo largo del tiempo confundiéndose en las primeras etapas con una periodontitis crónica.

Encía superior que tapa los dientes  anteriores.

Se inicia como un sobrecrecimiento lento y gradual, sin molestias o dolor, que gradualmente va tapando o reduciendo la visibilidad de la corona clínica de los dientes.

Las papilas interdentales son las primeras afectadas, se deforman hasta llegar a ser lobulaciones bien definidas y enrojecidas.

El sobrecrecimiento en los casos de larga duración sin tratamiento puede llegar a cubrir totalmente las coronas de los dientes lo que parecen prácticamente desaparecidos lo que se puede observar en la foto.

Encía inferior deformada por lobulaciones.

El agrandamiento afecta principalmente a la encía de los dientes anteriores tanto superiores como inferiores, la mayor parte de las veces se produce en ambas arcadas. La encía vestibular es habitualmente la más involucrada aunque también puede aparecer en la encía palatina o lingual.

Siempre hay algún grado de periodontitis subyacente al momento del tratamiento que se agrava a consecuencia del agrandamiento gingival, suele reaparecer después de la cirugía correctora si continúa la exposición al fármaco inductor.

Caso clínico de agrandamiento fármaco inducido antes y después del tratamiento.

A continuación, se presentan imágenes clínicas de un caso de agrandamiento gingival desarrollado seis meses después del inicio del tratamiento con amlodipino.

Imagen clínica previa al tratamiento quirúrgico
mencionado en el texto.

Asimismo, se muestran fotografías de otro paciente que presentó agrandamiento gingival tras dos años de tratamiento con nifedipino. En este caso, la encía inferior fue tratada quirúrgicamente mediante la técnica de Widman modificada, junto con la sustitución del fármaco por otro antihipertensivo.

Durante la evaluación periodontal, se observaron defectos óseos verticales significativos subyacentes a las áreas de agrandamiento gingival. Estos defectos fueron tratados mediante la colocación de material de osteointegración, con el objetivo de favorecer la regeneración ósea y mejorar el pronóstico periodontal a largo plazo.

Foto dos meses después del tratamiento quirúrgico.

Cabe destacar que el nifedipino, un antagonista de los canales de calcio comúnmente prescrito para el manejo de la hipertensión arterial, se encuentra entre los fármacos con mayor prevalencia reportada de hiperplasia gingival. Este efecto adverso es particularmente evidente en pacientes con factores predisponentes como higiene oral deficiente, inflamación gingival preexistente o susceptibilidad genética.

El abordaje terapéutico incluyó la modificación del régimen farmacológico en coordinación con el médico tratante, así como terapia periodontal de control y seguimiento postoperatorio para evaluar la estabilidad de los tejidos y la respuesta del paciente al tratamiento integral.

Consecuencias clínicas del agrandamiento gingival, fármaco inducido y conducta a seguir.

Dentro de los efectos adversos más notorios está la aparición de caries debajo de la encía engrosada, donde se crea un ecosistema favorable a los microorganismos patógenos periodontales. Esta infección persistente condiciona un estímulo adicional para el sobrecrecimiento gingival y provoca gradualmente el aumento de la magnitud de la periodontopatía preexistente al tratamiento antihipertensivo, lo que, por un lado, lleva al deterioro del soporte periodontal con la resultante pérdida de los dientes y, por el otro, se comporta como un factor de riesgo cardiovascular.

Tenemos entonces la pescadilla que se muerde la cola donde se retroalimentan la patología periodontal y la propia hipertensión. Por la anterior, en pacientes con periodontitis crónica en los cuales se emplean medicamentos de la familia de los bloqueadores de los canales de calcio es imprescindible el control periodontal estricto antes y durante el tratamiento.